新疆维吾尔自治区人民医院杨毅宁教授团队成功应用MitraClip™为外科高危合并广泛脱垂DMR患者进行微创介入修复手术

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近期,新疆维吾尔自治区人民医院心脏及泛血管医学诊疗中心杨毅宁教授团队,在经过超声科、麻醉科、心外科、导管室及护理团队等专家多次会诊和默契配合下,成功为一名外科高危二尖瓣关闭不全患者应用MitraClip™进行微创介入修复手术治疗,手术取得圆满成功。该病例为股静脉变异的二尖瓣内交界前后叶双脱垂并累及三区前叶广泛脱垂,极重度二尖瓣反流。此次手术标志着新疆维吾尔自治区人民医院心脏及泛血管医学诊疗中心在结构性心脏病领域的又一次重大突破,也是对于急危重症患者的精准诊疗,从而进一步为全疆各族人民的生命健康保驾护航。

患者病史

患者为60岁的老年女性,反复胸痛、胸闷20天,加重1天。9月1日外院诊断为“急性下壁ST段抬高型心肌梗死”,因合并支气管扩张并感染未行介入治疗;9月20日突发胸闷、气短、不能平卧、端坐呼吸等急性左心衰症状转入我院治疗。10月1日于右冠近中端植入支架。另伴有急性心里衰竭,心功能Ⅳ级;重症肺部感染,支气管扩张;胸腔积液;慢性肾功能不全;泌尿道感染;肝功能不全。病人心功能较差,传统外科手术风险高。经与患者及其家属充分沟通后决定为此患者实施MitraClip™经导管二尖瓣钳夹术。

完善心超提示:二尖瓣前叶腱索断裂3区累及2区,EROA 1.0cm2,肺动脉压力60mmHg。

术前TEE评估

(1)原发性二尖瓣反流,内交界前后叶双脱垂,累及三区前叶广泛脱垂,反流程度5+;

(2)内交界二尖瓣前叶长度20mm,二尖瓣后叶长度长度7mm;三区二尖瓣前叶长度24mm,二尖瓣后叶长度10mm;二尖瓣瓣口面积4.35cm2;平均跨瓣压差3mmHg,肺静脉频谱提示逆流明显。

术前交界区

术前3区

术前2区彩色和3D

术前3D

 

术前平均跨瓣压差

 

后叶长度

术前肺静脉频谱

手术难点和挑战
  • 难点1:内交界前后叶双脱垂,后叶相对较短,瓣叶捕捞操作难度大,担心夹子稳定性;

  • 难点2:脱垂范围广,瓣口面积4.3,需要至少2个夹子,担心跨瓣压差高;

术前策略

预计先使用1个NTR夹持C2处瓣叶,减少原发性反流。然后第2个XTR夹持3区瓣叶,消灭大多数脱垂位置且做稳定第一个夹子作用,是一次高难度的挑战。

手术过程

患者全身麻醉消毒铺巾后,超声引导下建立右侧股静脉入路,在经食道超声指导下精准穿刺房间隔。穿刺高度为4.2cm,保留了充足的操作空间,将可操控导引导管SGC和二尖瓣夹输送系统NTR送入左心房。送入SGC时遇到阻力及时停止,进行股静脉造影,发现股静脉变异,经测量后判断细的这支无法通过24F鞘管,果断用导丝指引进入另一支股静脉从而进行交换SGC,并且通过导丝穿过之前所穿刺的房间隔通路,继续进行手术。

股静脉造影

SGC难以通过

导丝引导进入股静脉

导丝通过原洞口

SGC弯曲通过

穿刺高度

 

调整二尖瓣夹轨迹和方向,使其轨迹垂直于二尖瓣环平面且指向心尖,调整二尖瓣夹臂方向指向11点—5点时钟方位,最终C2区的位置,准确成功捕获前叶和后叶脱垂及反流最严重区域,并予夹合,封死内交界,C2区外侧彻底没有二尖瓣反流,3区残余中度反流。

轨迹测试
调整方向
捕捞夹持瓣叶
关紧夹臂
释放第一个夹子3D
释放第一个夹子彩色

食道超声完整评估二尖瓣钳夹NTR的方向和瓣叶捕获长度、组织桥及瓣叶稳定性、是否有残余脱垂等指标后释放NTR。

第一个夹子夹完

释放完第一个夹子后结果

 

为进一步提高夹子稳定性,且术中平均跨瓣压差依然为2mmHg,仍有第二个夹子机会。决定尝试在三区置入第二枚XTR,但由于该位置腱索多,做弹道测试的时候第二个夹子与第一个夹子挂住难以解离。

最终在原位精细调整二尖瓣夹轨迹和方向,二尖瓣夹臂方向基本指向11点半—5点半时钟方位,精准捕获二尖瓣前叶和后叶。

确认位置和方向

捕捞夹持瓣叶

关紧夹臂

术后2D
术后3D
术后评估

评估二尖瓣钳夹XTR的方向和瓣叶捕获长度、组织桥等,同时残余二尖瓣反流明显改善到中度反流,平均跨瓣压差3mmHg,肺静脉频谱改善明显,手术完美结束。

术后DSA

术后3D

术中平均跨瓣压差

术后肺静脉频谱

 

杨毅宁教授术后回顾

二尖瓣脱垂(DMR)复杂病变钳夹术处理方案,尤其交界区累及广泛脱垂,建议使用NTR优先处理交界处病变,再用XTR处理外侧脱垂及返流,瓣叶广泛脱垂尽量用额外的夹子来增加稳定性。另外,虽然股静脉变异几率低且不常见,但在穿刺的过程中以及在进鞘的时候尽量轻柔,配合DSA看鞘管走形,必要时可进行造影,推送鞘管过程中感到阻力切勿暴力操作,可回顾DSA或造影来决定是否需要继续推进鞘管;最后,即使在夹子发生瓣叶纠缠,甚至在无法解离需在原位夹持时,也需要对每项钳夹释放前评估指标进行精准评估后才能进行释放,切勿暴力操作。
医院介绍

新疆维吾尔自治区人民医院始建于1934年,是一所集医疗、教学、科研、健康管理为一体的大型综合性“三级甲等医院”。曾先后荣获 “全国文明单位” “全国五·一劳动奖状” “全国百佳医院”“全国十大百姓放心医院”“全国先进基层党组织” “全国卫生系统先进集体”“全国万名医师支援农村卫生工程先进集体” “全国卫生系统思想政治工作先进集体”“全国医院文化建设先进单位”“全国人文建设品牌医院”。

是新疆医科大学、石河子大学医学院和安徽医科大学的临床教学医院,还是中国国际紧急救援中心、亚洲国际紧急救援中心定点医院、国家首批11支卫生紧急救援队伍之一,是中国高血压联盟中心新疆工作站、国家“基础护理试点医院”、全国“优质护理服务示范工程”重点联系医院、国家临床路径管理试点医院、国家脑卒中筛查与防治基地医院、国家建立完善康复医疗服务体系试点单位、中国罕见病联盟省级牵头单位、全国健康促进项目医院。医院名列全国十大省立医院,连续六年荣获国家卫生健康委 “全国进一步改善医疗服务示范医院。

目前,医院编制床位2700张,另设有1个直属院区、3个保健站、2个服务点。现有职工4900余人,拥有医学博士、硕士1107名,教授、副教授183名,博士生导师、硕士生导师236名,享受国务院特殊津贴专家23人。

专家简介

 

杨毅宁  教授
新疆维吾尔自治区人民医院

教授,主任医师,博士研究生导师,国务院特殊津贴专家,入选国家百千万人才工程。美国FACC荣誉会员,中华医学会理事、中华医学会心血管病学分会动脉粥样硬化与冠心病学组委员、中华医学会健康管理学分会中华健康管理博士联盟成员、国家心血管病专家委员会委员、中国医师协会心血管内科医师分会冠脉介入委员、中国健康管理协会互联网健康管理分会第一届副会长、国家卫健委介入培训导师、新疆科协常务委员、新疆医学理事会副会长等。荣获中华医学科技奖2项,华夏医学科技奖1项,新疆转化医学青年杰出贡献奖一等奖1项,第四届新疆青年科技奖1项,自治区科技进步奖一等奖5项,二等奖6项,三等奖1项,授权国家发明专利1项,实用新型专利4项。担任《JACC》中文版、《ESC Cardiovascular》中文版、《中华心血管病》、《中国全科医师》、《动脉粥样硬化》等杂志编委。荣获第十届“国家卫生健康突出贡献中青年专家”、第十二届“中国医师奖”、国家人力资源和社会保障部“有突出贡献中青年专家”、新疆“最美科技工作者”等称号。

李国庆  教授
新疆维吾尔自治区人民医院

心内科主任,主任医师,教授、博士生导师。中国医师协会胸痛专业委员会第一届委员会常务委员、中国起搏与电生理学会新疆分会副主任委员、中国内科学会新疆分会常委、心血管分会副主任委员、中国介入心脏病学杂志编委、中国医师协会委员、新疆介入心脏病学培训中心副主任委员。中国老年医学学会心血管病分会第一届委员会委员。中国医疗保健国家交流促进会心血管疾病预防与治疗分会常务委员等。完成各类人工心脏起搏器植入1000余例、射频消融术治疗快速心律失常2000余例、冠脉造影10000余例、PCI治疗冠心病3000余例、先天性心脏病介入封堵200余例。近年来,在心血管核心期刊上发表论文50余篇,荣获自治区科技进步奖7项,承担自治区自然科学基金项目2项,院内自然科学基金项目1项。荣获“全国省级综合性医院优秀医生”称号。

 

 

 

王钊  教授
新疆维吾尔自治区人民医院

心内科副主任,医学博士,主任医师,教授,硕士研究生导师。国家冠心病介入诊疗培训导师,国家胸痛中心认证专家,新疆医学会心血管病分会委员,新疆心理卫生协会心身医学专业委员。擅长冠心病、高血压心力衰竭、心律失常等疾病的诊断治疗和急危、重心脏病的抢救,在冠心病的介入诊疗方面经验丰富。参与多项国家级和自治区级科研课题的研究工作,多年来承担了新疆医科大学和石河子大学医学院的教学工作,多次荣获自治区级科技进步奖,参与编写医学论著2部,先后在核心医学期刊上发表论文20余篇。

 

赖红梅  教授
新疆维吾尔自治区人民医院

主任医师,博士,硕士生导师;

新疆医学会内科学分会青年委员;

新疆抗癌协会整合肿瘤心脏病学专委会委员;

研究方向为心肌缺血损伤机制与保护,主持自治区级项目2项;

擅长冠心病介入治疗、心力衰竭个体化诊疗以及心血管急危重症的救治;

 

余小林  教授
新疆维吾尔自治区人民医院

新疆自治区人民心脏及泛血管诊疗中心,心内一病区副主任/主诊医师,卫生部冠心病介入培训基地导师CTOCC会员,北京长城心脏病学会议主席团成员,第10届CMIA心电信息学术委员会全国委员,心脏康复新疆联盟委员。入选自治区人民医院学科骨干人才专项培养计划。

主持自治区自然基金项目2项、院内创新基金一项,参与重大研发及国自然项目4项,发表核心期刊论文20余篇,其中SCI 3篇。

擅长应用IABP、ECMO等循环辅助装置救治急危重症介入治疗,擅长慢性闭塞病变(CTO)正、逆向等复杂冠脉病变的介入救治;结构性心脏瓣膜病介入治疗。

专业方向:复杂冠心病介入治疗、结构性心脏疾病介入诊治。

 

 

 

郭自同  教授
新疆自治区人民医院

 

新疆自治区人民医院心内科副主任医师。中国医师学会心内科分会委员,中国胸心血管体外生命支持学会青年委员。 2009年工作以来先后从事心内科电生理工作、冠脉介入工作,完成临时起搏器植入150台,参与射频消融术、永久起搏器植入术近500台,冠脉造影术近万台,冠脉支架术5000台,先心病介入手术50台,IABP置入近200台,ECMO置入30余台,参与医院首例TAVR、MitraClip、DragonFly手术。2015年在中国人民解放军总医院学习冠脉介入技术,并取得全国心血管病介入资格,2017年在浙江省人民医院,浙江大学邵逸夫医院学习冠脉介入技术,参与国家自然科学基金1项、自治区科学基金2项,主持院级课题2项,国家发明专利1项,自治区科技进步奖二等奖1项、三等奖1项,先后在核心期刊发表论文近30篇,参编专著3部。

 

 

 

 

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