广泛脱垂&二尖瓣极重度反流！新疆维吾尔自治区人民医院杨毅宁教授团队助力患者重获新生

近期，新疆维吾尔自治区人民医院心脏及泛血管医学诊疗中心杨毅宁教授团队，联合浙江大学第二附属医院王建安院士、刘先宝教授团队，在经过超声科、麻醉科、心外科、导管室及护理团队等专家多次会诊和默契配合下，成功为一名广泛脱垂的二尖瓣极重度反流患者应用MitraClip™进行微创手术治疗，手术取得圆满成功。

此次手术标志着新疆维吾尔自治区人民医院心脏及泛血管医学诊疗中心在结构性心脏病领域的又一次重大突破，也是对于此类不能耐受外科瓣膜修复或换瓣患者的精准诊疗。未来，新疆维吾尔自治区人民医院心脏及泛血管医学诊疗中心将持续为外科高危的二尖瓣中重度反流患者提供微创修复二尖瓣新选择，为全疆各族人民的生命健康保驾护航。

患者为75岁男性，主诉：反复胸闷、气短四年，加重三天。多次外院治疗诊断为：慢性心力衰竭。近日患者胸闷、气短症状加重，夜间不能平卧，门诊以“慢性心力衰竭急性加重”收住心脏及泛血管医学诊疗中心心内科。住院期间患者心脏超声示二尖瓣后叶脱垂并腱索断裂可能、瓣口重度反流。

食道超声示：二尖瓣后叶（以2、3区为主）瓣下腱索断裂收缩期脱入左房内，致使瓣叶对合移位，关闭不良，余各组瓣膜回声、形态与启闭无异常，EROA1.0cm²，EF53%。

诊断为：

1.心脏瓣膜病 二尖瓣后叶脱垂

2.心功能不全 心功能Ⅳ级

3.心律失常 阵发性心房颤动(EHRA IIa) 

病人高龄，基础心功能较差，传统外科手术风险高。患者及家属拒绝外科换瓣手术。经与患者及其家属充分沟通后决定为此患者实施MitraClip™经导管二尖瓣钳夹术。

（1）DMR，重度反流，反流位置三区累及二区，后叶广泛脱垂，并有可能一束反流来自内交界。脱垂宽度23mm，脱垂高度6mm。

（2）三区二尖瓣前叶长度16mm，二尖瓣后叶长度12mm；三区二尖瓣前叶长度20mm，二尖瓣后叶长度13mm；二尖瓣瓣口面积7.5cm²；平均跨瓣压差1mmHg，肺静脉频谱提示逆流明显。

（1）难点1：广泛脱垂，范围广，脱垂宽度23mm，并观察到内交界一束反流，靠二区一束反流

（2）难点2： 如果依次从内交界到3区到2区并排3个夹子，担心瓣口面积不够且整体瓣叶质量不佳。

术前策略：经仔细评估后发现主要腱索断裂处为3区和2区，决定先XTR放置3区，再放置第二枚XTR于2区，将瓣叶对合拉近，希望内交界反流能尽可能变小，将主要腱索断裂处问题解决。

患者全身麻醉消毒铺巾后，超声引导下建立右侧股静脉入路，在经食道超声指导下精准穿刺房间隔。穿刺高度为4.2cm，保留了充足的操作空间，将可操控导引导管SGC和二尖瓣夹输送系统XTR送入左心房。

房间隔穿刺高度

调整二尖瓣夹轨迹和方向，使其轨迹垂直于二尖瓣环平面且指向心尖，调整二尖瓣夹臂方向指向11点45分-5点45分方位，最终3区的位置，准确成功捕获后叶脱垂及反流最严重区域，并予夹合，三区内侧基本没有二尖瓣反流，外侧2区残余中度反流。

食道超声完整评估二尖瓣钳夹XTR的方向和瓣叶捕获长度、组织桥及瓣叶稳定性、是否有残余脱垂等指标后释放XTR。

为进一步提高夹子稳定性，且术中平均跨瓣压差依然为2mmHg，仍有第二个夹子机会，决定尝试在2区置入第二枚XTR。

最终在原位精细调整二尖瓣夹轨迹和方向，二尖瓣夹臂方向基本指向12点-6点时钟方位，精准捕获二尖瓣前叶和后叶。

释放后3D

评估二尖瓣钳夹XTR的方向和瓣叶捕获长度、组织桥等，同时残余二尖瓣反流明显改善到微量反流，平均跨瓣压差2mmHg，肺静脉频谱改善明显，手术完美结束。

当遇到广泛脱垂范围广的病例，需要精准评估反流来源，当担心瓣口面积与压差受限时，第一时间应考虑主要矛盾。此病例术前策略主要夹持腱索断裂区域，并不是首选反流区域，最终结果完美的原因应该是拉近了瓣叶，使内交界反流消失。此病例的二尖瓣对合缘从外科视角观察并不常规，3区近12点及2区并排12点Orentation的策略同样是决定稳定及反流降低到微量的重要因素。