巅峰交流，热议LAAC | 中美大咖共话左心耳封堵经验！

导语：2021年5月16日，“2021 ACC LAAC圆桌论坛”以“线上线下”结合的方式成功举办！会上，中美专家就美国心脏病学会（ACC）年会左心耳封堵版块最新热点话题进行了深入讨论和精辟阐述。现将中美专家部分精彩发言编辑整理，以飨读者。

Part1 专家致辞

会议伊始，本次大会主席广东省人民医院陈纪言教授、武汉亚心总医院苏晞教授，以及美国斯克里普斯诊所Matthew Price教授、西达赛奈医疗中心Saibal Kar教授分别致辞，纷纷表示非常荣幸并期待参与此次会议，希望通过各位专家分享经验，大家畅所欲言，彼此都可以收获更多的学术新知和研究进展。

●Matthew Price教授
NCDR LAAO注册研究：房颤患者行经导管左心耳封堵术植入WATCHMAN以预防卒中的一年临床随访结果

研究结果令人振奋，WATCHMAN左心耳封堵器（LAA）封堵器（Boston Scientific）植入后1年缺血性卒中发生率仅为1.53％，比预期未进行口服抗凝治疗人群发生率(6.64%)降低了77%。

NCDR LAAO注册研究结果为经皮介入左心耳封堵（left atrial appendage closure，LAAC）预防AF患者卒中及长期口服抗凝药禁忌证患者应用有效性提供了强有力证据。该研究对2016 - 2018年间(美国)国家心血管数据注册中心（NCDR）登记的36681例患者（平均年龄76岁，59名％为男性）进行分析，中位随访时间为373天，平均CHA2DS2‐VASc评分为4.8，平均HAS-BLED评分为3.0。超过三分之二（69.5％）患者有大出血事件史。



在WATCHMAN LAAO缺血性卒中累积循证证据一览（可详见：https://www.sohu.com/a/384330847_186367）

●苏晞教授  中国房颤患者卒中的综合管理

卒中是目前中国疾病死亡的首位病因，房颤（AF）所致脑卒中占所有脑卒中的20%，其中缺血性卒中占85%，心源性卒中占20%，50%心源性卒中是房颤导致。在中国，四分之一40岁以上人群有房颤风险， 35岁以上人群房颤患病率为1.14%，且与其他国家相比，中国患病率、发病率、死亡率近20年呈上升趋势，预测未来房颤负荷高于北美地区。

2016年国务院发布的《“健康中国 2030”规划纲要》关于实施防范心血管疾病防治行动对于防范脑卒中发生有以下建议：脑卒中发病率，死亡率的上升与血压升高关系密切。血压越高，脑卒中风险越高。血脂异常与缺血性脑卒中发病率之间存在明显相关性。房颤是引发缺血性卒中的重要病因。降低血压、控制血脂，保持健康体重，可降低脑卒中风险。

中国房颤患者管理有以下四大问题：1.早期筛查和诊断严重不足；2. 抗凝治疗覆盖严重不足；3.房颤治疗方法层出不穷，医生临床决策、手术效益等方面压力增加；4.临床、手术效果差异大，综合决策和治疗有很大提升空间。



根据中国房颤中心数据，截止2020年7月，共纳入936067例AF住院患者，房颤类型以阵发性房颤为主，非瓣膜性房颤占97%。LAAC封堵器WATCHMAN使用占比为65.4%；单纯LAAC占62.5%。


目前我国房颤中心建设已取得很好成效，数据库管理是房颤中心工作重点，培训及教育分级诊疗是房颤中心未来工作方向。此外，房颤筛查、早期诊断及规范治疗意义重大，需要全流程规范化管理和多学科共同合作。

● Saibal Kar教授 多种影像技术指导下左心耳封堵-美国经验

WATCHMAN是用于LAAC美国唯一获批封堵器。新一代WATCHMAN FLX在2020年7月获得FDA批准，目前大范围开展临床应用。


WATCHMAN Gen2.5(目前中国使用此产品)结果非常好,全球植入15万例以上,安全性,有效性循证医学证据充分。WATCHMAN FLX与上一代产品相比更安全、更有效、更易操作，实现了可完全重新回收、重新定位和重新展开，致密骨架设计可实现与左心耳最佳贴合，覆膜尺寸范围从20mm-35mm，双排倒钩设计，远端封闭可推送，连接帽内嵌，从而实现创伤更小、长期稳定性和更佳封堵效果，降低器械相关血栓(DRT)风险。

今天分享的病例是2018年9月参加PINNACLE FLX试验的一名73岁女性患者，阵发性房颤，反复跌倒历史，高血压，轻度肾功能不全,糖尿病，口服阿哌沙班5 mg BID，CHA2DS2‐VASc评分=4。


术前经食管超声心动（TEE）X平面视图


使用27mmWATCHMAN FLX, 单输送系统


放置后TEE


术后45°TEE显示效果良好

近年来，心腔内超声心动图（ICE）指导LAAC越来越多。与TEE相比，ICE位置更灵活，且无需全身麻醉，降低辐射暴露。




PINNACLE FLX是一项非随机单臂前瞻性临床试验，共纳入美国29个中心400例非瓣膜性房颤（NVAF）患者，12月随访结果于今年5月发表在Circulation上。研究结果显示，新一代WATCHMAN FLX左心耳封堵器有效LAA闭合率（残余分流≤5mm）达到100%。

1. LAAC适应证

田进文教授担任讨论1的学术主持。


邱春光教授：左心耳封堵术在国内逐渐发展，在不同的临床实验中，由于入选对象不同，目前在介入治疗、左心耳封堵后，围手术结果和远期结果也有很大差距，当出现出血风险时，国内不同中心采取措施不一样，请美国专家分享一下临床实践经验。


宋光远教授：据了解，美国最近有很多相关学术研究，在相关研究成果中，左心耳封堵适应证会有相应拓展么？

Matthew Price教授：针对相关研究，可能会给我们提供更多的循证。也相信后面会有适应症的相应拓展。另外，关于导管消融+LAAC一站式手术是否比分开手术更优，这个要对患者进行个性化评估，最优方案不等于实用方案，因为这会受到多重因素制约，比如医保支付问题；关于导管消融+对于导管消融后CHA2DS2‐VASc评分≥2分的患者是否适用LAAC，美国目前开展一项大型RCT旨在探寻导管消融后从LAAC获益的患者类型，期待研究数据发布。

Saibal Kar教授：目前ACC指南中LAAC为IIb类推推荐，即用于具有高卒中风险、不能耐受长期抗凝治疗的非瓣膜性房颤（NVAF）患者卒中的预防。而实际上在LAAC越来越广泛使用的情况下，迫切需要有对该技术在房颤卒中预防的具体临床情况的技术应用、操作流程进行规范性指导的指南或共识，而非简单地停留在Ⅱa或者Ⅱb适应证的讨论。

2.LAAC安全质控和术式优化

郭军教授担任讨论2的学术主持。


楚英杰教授：目前左心耳封堵术逐步进入了蓬勃发展期，植入量逐年攀升。对于降低LAAC并发症，特别是降低恶性并发症，我有以下几点建议：1） 举办多中心交流会，深入交流手术中遇到的困难、阻碍；2） 明确LAAC终极目标是消灭AF患者卒中；3） 现在封堵器层出不穷，应进一步规范LAAC手术术式。


郭宁教授：因为我诊治的患者绝大部分是冠心病合并房颤的人群，所以请问对于这样的人群，在整体管理中，美国专家是如何进行出血预防的？

Saibal Kar教授：针对冠心病合并房颤患者，我们要关注缺血性卒中风险的平衡，他们可能有时需要支架的植入，有时也需要电生理处理。

苏国英教授：我们中心一般有意会选择“事件”发生的患者，关于手术安全性，我们会加强相关培训，总结在工作中出现的问题，在术前反复看影像资料，把“解刨认知”作为重点。

Saibal Kar教授：LAAC手术器械选择非常重要。WATCHMAN目前有效性和安全性得到广泛认可，我相信在未来，会有越来越多的术者选择它，不仅仅是在美国，也是在全世界范围内；关于用TEE还是ICE进手术知道，我个人认为出去经济因素，TEE更优。

3. LAAC未来展望

李姸教授担任讨论3的学术主持，她感谢Saibal Kar教授分享，代表了美国经验，也代表着中国现实。中国标准流程是术前评估，术中在食道超声指导下进行左心耳封堵，但结合患者耐受性和中国现实情况，患者还会在术前进行CT 检查，术中不会使用全麻，仅会使用镇剂，对此我们也有类似的经验。


杜志民教授：随着我国老龄化加剧，房颤患者数量剧增，LAAC具有广阔前景。对于需要每日吃药、终身抗凝的传统口服治疗手段，LAAC依从性更佳。

Saibal Kar教授：我个人对LAAC发展前景非常看好，对WATCHMAN FLX在中国之后的上市推广也非常有信心。期待之后能回到中国，和我的中国同事一起共同手术，造福更多中国患者。

结语

WATCHMAN在中美两国LAAC应用逐年上升，其有效性及安全性得到广泛认可。今年ACC 2021发布的NCDR LAAO注册研究一年随访结果为预防AF患者卒中及长期口服抗凝药禁忌证患者应用提供了强有力证据；PINNACLE FLX则为新一代WATCHMAN FLX有效性及安全性提供支撑，期待其在中国上市及应用，让更多患者收益！

至此，本次中美左心耳封堵对话完美收官，我们更加期待更多的国内外学术交流活动，通过顶尖专家的巅峰对话，在各位行业同仁以及临床医生的共同努力下，进一步促进左心耳封堵术的普及和发展，携手共进开创新的篇章！