瓷化主动脉患者深度低温循环停止下行TAVR和二尖瓣修复术

主动脉瓣狭窄和二尖瓣关闭不全是常见的瓣膜病变，常发生于终末期肾病 (ESRD) 患者。高达34%的ESRD患者存在广泛的升主动脉弥漫性钙化（即瓷化主动脉）。瓷化主动脉会增加手术死亡率，因为钙化的主动脉段操作可能会导致主动脉夹层、卒中和无法控制的出血，而且瓷化主动脉可能对常规手术治疗有抵抗性。对于瓷化主动脉患者，手术矫正主动脉瓣狭窄的风险非常高，尽管也提出了个体化策略，但经导管主动脉瓣置换术 (TAVR)是可选择的治疗方案。ESRD患者二尖瓣疾病，包括二尖瓣环钙化 (MAC)，发生率较高。二尖瓣MAC手术修复是一项艰巨的技术挑战，它与较差的预后和较高的手术死亡率独立相关，包括致命的房室沟破裂。

本病例报告了一位患有严重主动脉瓣狭窄和瓷化主动脉的ESRD患者，由于紧邻左冠状动脉主干的瓣叶钙化，不适合进行TAVR。该患者还伴有严重的二尖瓣反流和MAC。在此，我们报道了一种在深度低温循环停止下直接进行TAVR和二尖瓣修复的新方法。

 

病例报告

 

患者为64岁女性，因严重主动脉瓣狭窄、射血分数为50%、既往有ESRD血液透析病史而被转诊至我院。术前影像学提示，从主动脉根部到弓部呈瓷状主动脉（图1A，动图1）。主动脉的左冠状动脉瓣处可见2cm的钙化结节（图 1B）。由于担心急性左冠脉主干阻塞，外周TAVR植入不可行。术前TTE提示中度二尖瓣反流，伴严重的MAC（图2）。

 

图1 血管和瓣膜钙化范围

(A)胸片显示瓷化主动脉伴有从升主动脉到降主动脉的广泛钙化。(B)主动脉瓣和冠状动脉钙化严重。注意标记(红色箭头)左主冠状动脉开口投影上的小叶钙化。

 

 

图2 二尖瓣环钙化和二尖瓣反流

(A) 轴向计算机断层扫描显示二尖瓣环钙化（箭头）；(B) TEE显示局灶性A2外侧连枷和重度二尖瓣反流。

 

动图1 患者轴位CT扫描；注意MAC和瓷化主动脉

 

术中TEE提示P1局灶连枷导致重度二尖瓣反流，以及中度至重度主动脉瓣反流（动图2和3）。暴露右腋动脉并插管，用于体外循环（CPB）的动脉通路。患者采用标准仰卧位，通过全正中胸骨切开术暴露心脏。通过双腔套管获得静脉通路。实施CPB并将患者冷却至核心体温18°C。一旦达到所需温度，并通过脑电图活动证实后，即停止CPB，实现循环停止。通过上腔静脉进行逆行脑灌注，目标中心静脉压为20 mmHg。

 

动图2 术中TEE显示重度二尖瓣反流

 

动图3 第二次术中TEE显示反流

 

首先，通过Sondergaard房间沟进行左心房切开术进入左心房。二尖瓣环钙化严重。在A2和P2之间使用Alfieri固定二尖瓣的连枷段（动图4）。左心房保持开放，以尽量缩短深度低温循环停止的持续时间，然后将注意力转向主动脉。

 

动图4 Alfieri缝合和TAVR术中TEE

 

在一个小的非钙化主动脉段（0.5×1.5 cm）上打开主动脉，通过触诊和术前计划的CT扫描来识别该主动脉。然后在主动脉前外侧距主动脉瓣约6 cm处进行线性动脉切开术（图3A）。这一动脉切口不足以进行主动脉瓣置换手术。紧邻左冠状动脉主干前方的大钙化结节被识别并切除，而天然瓣膜的其余部分则留在原处以支撑TAVR瓣膜。然后通过动脉切口，在直视下置入Edwards Sapien3 23mm瓣膜（图 3B）。通过直接探查证实两个冠状动脉口均是通畅的。沿切口缝合稍大的Dacron补片，无张力地闭合主动脉切口。

 

 

图3 主动脉瓣手术视图

(A) 主动脉瓣钙化并伴有严重主动脉瓣狭窄。主动脉根部较小且钙化。威胁左主干的一大块钙块被移除，而瓣膜的其余部分则留在原处以支持进行TAVR术。(B) 用于直接TAVR的主动脉瓣连合和瓣叶尖的布局：左冠状动脉瓣、右冠状动脉瓣和非冠状动脉瓣。

 

恢复CPB，排除脑部气体，闭合左心房切口，使患者重新升温并使用最小剂量正性肌力药物停止CPB。术中TEE显示，主动脉人工瓣膜功能正常，微量二尖瓣反流，左心室和右心室功能正常。患者恢复良好，没有出现任何并发症，出院。患者术后18个月复诊，二尖瓣平均压差为3 mmHg，无二尖瓣反流，左右心室功能正常，主动脉平均压差为8 mmHg，无主动脉瓣反流。

 

讨论

 

ESRD的病理生理促进心血管钙化的发展，这可表现为主动脉瓣狭窄和瓷化主动脉以及MAC。

 

对于主动脉瓣狭窄的治疗，选择TAVR还是手术主动脉瓣置换术取决于手术风险和患者特定的解剖特征。由于瓷化主动脉会显著增加与主动脉瓣置换术相关的风险，因此通常使用 TAVR来矫正此类患者的主动脉瓣狭窄。然而，该病例因紧邻左主冠状动脉口的左侧冠状动脉瓣叶上存在大的钙化条而变得复杂。尽管冠状动脉阻塞是TAVR相对罕见的并发症，但瓣叶钙化会增加这种致命并发症的潜在风险，并且是TAVR的绝对禁忌症。瓷化主动脉和瓣叶钙化的结合使得主动脉瓣狭窄的治疗“在技术上无法进行”。我们通过混合手术-TAVR方法来解决这一问题，其中动脉切开术可以直接观察和切除钙化条，而其余的主动脉瓣膜则保持完整以支持TAVR。据我们所知，这是第一次使用这种方法。

 

MAC的二尖瓣手术修复具有挑战性，可能涉及“切除”（整体去钙化和瓣环重建）或“保留”（超大瓣环成形术和尽量减少去钙化）两种方法。在此病例中，使用Alfieri缝合来矫正退行性二尖瓣反流，缝合前段和后段的连枷段，形成双口二尖瓣。Alfieri缝合使我们能够最大限度地减少对钙化环的处理。在此，考虑到患者处于时间敏感的深度低温停循环状态并患有双瓣膜疾病，Alfieri缝合带来的快速修复是理想选择。

 

本次讨论了一例涉及瓷化主动脉、主动脉瓣叶钙化和MAC的复杂ESRD病例。我们展示了一种新颖的混合手术-TAVR与Alfieri缝合相结合的方法，可以有效纠正该患者群体的复杂瓣膜病变。

 

原文链接：

https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jaccas.2023.102144

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