多支血管或左主干PCI术后常规负荷试验是否有作用？

一般而言，基于现有证据，临床指南建议，对于有中度至重度左心室功能障碍(射血分数≤35%)的多支冠状动脉疾病(CAD)患者，以及左主干(LM)病变的患者，冠状动脉旁路移植术优于经皮冠状动脉介入术(PCI)。然而，最近几项研究和荟萃分析的数据显示，解剖结构复杂程度低至中等的LM患者接受PCI和冠状动脉旁路移植术的生存率相似。随着药物洗脱支架(DES)、手术技术和辅助药理学的进步，PCI也被广泛用于这些高危患者的日常临床实践。

 

然而，尽管采用指南指导的药物治疗进行积极的二级预防，全面改变生活方式，并达到了多个特定的危险因素控制目标，但在多支血管或左主干PCI后的随访期间，死亡、心肌梗死(MI)或再次血运重建的发生率仍然很高。多支血管或LM病变高危患者PCI后的最佳随访监测策略尚不明确。尽管在常规临床实践中，心脏负荷试验通常在复杂PCI后进行，但接受PCI的多支血管或LM病变患者可否从心肌血运重建后的常规功能试验中获益仍不确定。

 

近期在JACC上发表的一项亚组分析研究，利用POST-PCI随机试验的数据，确定了常规功能检测在接受PCI的多支血管或LM CAD患者亚组中的预后作用（心血管结局风险差异），研究结果不支持多支血管或LM PCI后的常规功能检查策略。

 

研究方法

 

POST-PCI试验是一项研究者发起的多中心、实效性、随机试验，于2017年11月至2019年9月在韩国11家医院开展。以1∶1的比例将1706例具有高危解剖或临床特征并接受PCI的患者随机分组，一组在PCI后1年接受常规功能检测的积极随访策略(n=849)，另一组接受标准治疗的保守随访策略(n=857)。

 

试验中，参与者被要求具有至少1项与缺血性或血栓性事件风险增加相关的高危解剖学或临床特征。解剖高危特征包括多支血管CAD（需要至少2支血管置入支架）、左主干病变、分叉病变、开口病变、慢性完全闭塞、再狭窄病变、长弥漫性病变和旁路移植血管病变。临床高危特征包括药物治疗的糖尿病、慢性肾衰竭和急性冠脉综合征。所有患者均使用当代DES、生物可吸收支架或药物涂层球囊成功接受了PCI治疗（仅用于治疗支架内再狭窄）。

 

在本亚组分析中，重点关注已接受PCI的多支血管或LM CAD的高危患者。对多支病变或LM病变的整个患者组进行了分析，并对多支病变和LM病变的患者进行了单独分析。

 

主要结局为由随机分组后2年时的全因死亡、MI或因不稳定型心绞痛住院等主要心血管事件构成的复合结局。次要结局包括：主要结局的各构成部分；死亡：由死亡或MI构成的复合事件；因任何原因（心脏原因或非心脏原因）住院；侵入性冠状动脉造影；以及重复血运重建手术（靶病变或非靶病变血运重建）。

 

研究结果

 

在POST-PCI试验中最初随机分组的1706例患者中，1192例(69.9%)患有多支血管或左主干CAD；其中833例(69.9%)为多支血管病变，359例(30.1%)为LM病变。共有1192例多支血管或LM病变患者根据最初的随机随访策略进行分层：常规功能检查组589例(49.4%)，标准治疗组603例(50.6%)(图1)。两组基线特征比较无显著差异。

 

在随机分组后12±2个月时，常规功能检查组486例患者和标准治疗组38例患者根据临床需要接受了功能检查（图1）。在524例进行了负荷试验的患者中，248例(47.3%)进行了单次负荷试验，276例(52.7%)进行了多次负荷试验。

 

2年时，97.8%的患者（常规功能检查组97.4%，标准治疗组98.2%）完成了主要和次要终点的确认(图1)。

 

图1 流程图

 

随机分组后2年时，常规功能检查组和标准治疗组的主要复合结局发生率相似（6.2% vs 5.7%；HR：1.09）（图2）。死亡、MI或因不稳定型心绞痛住院的发生率也相似。这一趋势在各多支血管或LM病变队列中均保持一致。

 

图2 随访策略主要复合结局的Kaplan-Meier曲线

 

 

在多支血管或LM病变患者中，功能检查组的有创冠状动脉造影率高于标准治疗组(13.5% vs 9.6%)，重复血运重建率也高于标准治疗组(9.6% vs 6.0%)(表3，图3)。在各多支血管或左主干病变队列中，这一趋势相似。

 

图3 随访策略下冠状动脉造影和再次血运重建的发生率

 

表2 多支血管或左主干PCI后随机随访策略的临床结局

 

为了评估临床结果的时间依赖性模式，在整体队列以及多血管或左主干疾病的每个队列中进行了1年时的标志性（landmark）分析。从随机分组至1年时，功能检查组和标准治疗组的主要和次要终点无差异。1年后，主要复合终点及其构成部分的发生率在两组之间以及在多支血管病变或LM病变队列中均无显著差异。然而，1年后，在整个研究队列以及在各多支血管病变或左主干病变队列中，功能检测组的有创冠状动脉造影和重复血运重建的发生率均高于标准治疗组。

 

研究结论

 

在接受PCI的多支血管或LM病变高危患者中，与单独标准治疗相比，常规功能检查的随访策略未降低2年时由全因死亡、MI或不稳定型心绞痛住院构成的主要复合结局的风险。这些发现在各多支血管或左主干病变队列中一致。虽然本研究的统计学功效不足以得出明确结论，但我们的研究结果不支持在多支血管或LM PCI后采用常规功能检测的积极随访监测策略。

 

思考

 

本研究结果进一步证实了ISCHEMIA试验的结果，在这项试验中，负荷试验显示有中度至重度缺血患者被随机分配接受初始有创或保守治疗策略，并且据报告，5年随访时，两种策略在主要临床终点方面无差异。此外，根据负荷试验中的缺血程度，未能确定可从有创策略中获益的患者亚组。根据这些数据和其他数据，目前的总体证据凸显出常规负荷试验对无症状患者缺乏益处。

 

这些证据支持目前的临床实践指南，该指南提供了PCI术后常规压力测试的III类适应证，并指出“对于经优化（指南指导的药物治疗）后临床或功能状态无变化的CCD患者，不建议通过冠状动脉（计算机断层扫描）血管造影检查或负荷试验（联合或不联合影像学检查）进行常规定期检查来指导治疗决策。”使用适宜性标准指出，PCI术后2年内很少需要进行负荷测试。尽管常规负荷试验并无益处，临床指南也反对这样做，但美国国家心血管数据登记系统的分析显示，在PCI后中位2年内，有50%的患者接受了负荷试验，而基线时具有较高风险特征的患者接受PCI后负荷试验的可能性反而较低。

 

有证据提示，在没有其他临床体征或症状提示支架失败的情况下，多支血管或LM病变PCI后进行常规负荷试验几乎没有正当理由。然而，尽管缺乏证据，但PCI术后常规压力测试的使用仍很普遍。美国心脏学会(AHA)的一份科学声明已将冠状动脉血运重建后患者的常规负荷测试指定为低价值医疗服务（对患者几乎没有益处或没有益处）。

 

原文链接：

https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jacc.2023.12.027

本文为医谱学术原创文章，转载请标注来源

 

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