高龄房颤患者，消融+LAAC“一站式”可行吗？安全性如何？

LAAC是预防房颤脑卒中的临床常规非药物介入手段，近年来一系列研究，例如PROTECT-AF、ASAP、PREVAIL、EWOLUTION等研究均表明，LAAC可降低卒中的发生率，对于抗凝禁忌的患者尤为适用。

NCDR-LAAO研究^[1]收集了2016年1月至2018年美国495家医院38158例行WATCHMAN-LAAC手术的患者的220项左右的住院数据，是目前样本量最大的、收集数据最为丰富的关于LAAC预防脑卒中的注册研究。研究中WATCHMAN表现出超高的安全性：手术成功率98.3%，围术期并发症仅为2.16%。

通过CHA₂DS₂-VASc评分计算房颤脑卒中发生率，相比于未处理的房颤患者，LAAC患者缺血性卒中发生率为1.53%，较预期值下降77%的风险，一年主要出血事件发生率为6.2%(95%CI：6.0-6.5%)。

有研究^[2]回顾分析了WATCHMAN 2.5的随机试验和非随机注册研究，对比分析了≥80岁和<80岁患者LAAC后长期随访结果，研究共纳入2258例患者，570例(25.2%)≥80岁；1688例(74.8%)<80 岁。研究中器械植入组的主要疗效终点[心血管(CV)/不明原因死亡、卒中或系统性栓塞(SE)的复合终点]在<80岁患者中为12.0%，对照组为13.8%(HR: 0.9，95%CI: 0.6-1.4)，≥80岁的患者中分别为25.3%和21.7% (HR:1.2，95%Cl: 0.7-2.0)(P相互作用=0.48)；在次要终点方面，包括全因死亡、CV/不明原因死亡、缺血性卒中、出血性卒中、SE、大出血和非手术性出血，年龄对设备与对照组都没有影响(所有结局的P相互作用>0.10)。研究结果提示：尽管事件发生率较高，但八旬老人从LAAC获益与年龄较轻者相似。年龄本身不应作为LAAC的排除标准。

在CABANA研究亚组分析^[3]中，导管消融的获益主要在<65岁的患者中体现，高龄(≥75岁)患者导管消融并无获益：在≥75岁的患者中(每个治疗组中约14%) ，与<65岁(HR: 0.52)和65-75岁(HR: 0.84)相比，导管消融与主要终点(HR:1.46) 的风险无关(P相互作用=0.07)。

在另一项研究^[4]中，尽管主要的手术并发症很少见，但在接受导管消融术的队列中，≥75岁患者(4431名)，手术后30天内死亡率更高 (≥75岁 vs.<75岁：1.4% vs 0.5%)。

还有研究^[5]纳入持续性房颤患者，其中≥75岁83名(组1；平均78.2±3.1y)，<75岁166名(组2；平均64.3±6.6 y)，使用2代冷冻球囊进行消融，中位随访24个月，观察两组无房性心律失常的发生率。结果显示，高龄组无房性心律失常复发率更高(63.9% vs. 53.0%，P=0.03)

国内学者近期发表的一站式综述文章^[6]，汇总了全球一站式手术相关研究，初步证实了一站式手术在高龄患者中安全有效，并有较高的停药率。

国外一站式最大样本量的研究^[7]汇集了5个中心的前瞻性注册数据，共计纳入349例患者，通过长期随访证明：尽管一半以上患者房颤复发，但一站式手术显著降低了78%的中风发生率和71%的出血发生率。

国内最大样本量一站式随访研究^[8]由上海交通大学附属新华医院研究团队开展，该研究对2017年3月-2021年10月接受“一站式”手术的1114例房颤患者进行回顾性分析，结果显示，与CHA₂DS₂-VASc评分估算的事件率相比，“一站式”减少了76%的血栓栓塞事件；与HAS-BLED评分估算的事件率相比，“一站式”减少了80%的大出血事件。

另一项研究分析了超高龄患者(≥80岁)行一站式手术的疗效与安全性。研究^[9]纳入2018年到2020年期间行“导管消融联合LAAC”一站式治疗的505名患者(平均年龄为69.5±7.7岁；230名[45.5%]女性)。

▪ 在手术安全性方面：非八旬高龄组中有6例(1.2%)发生心包积液，其中4例术后超声心动图显示有少量心包积液，随访期间未经特殊处理均恢复正常。另外2名患者出现心包填塞，并成功进行了心包穿刺术。八旬高龄组无心包积液发生。

▪ 在有效性方面：86.5%的患者均有3个月TEE/CT影像随访，77.8%的患者没有任何残余分流，同时没有任何患者存在大分流(PDL>5mm)，进一步说明了一站式手术的安全性与有效性俱佳。

▪ 在预后方面：不同年龄组的血栓栓塞事件无明显差异(P=0.23)。以CHA₂DS₂-VASc评分作为预测基准，非八旬组与八旬组分别降低了78%和58%的栓塞风险。

此外，有研究在房颤导管消融后的患者群体中探究了LAAC是否可作为房颤消融后口服抗凝治疗安全、有效的替代策略。研究^[10]将满足标准的1493名患者分为单纯房颤导管消融+术后长期口服抗凝(CA+OAC)组和房颤导管消融联合左心耳封堵术(CA+LAAC)组。研究中“一站式”和消融+抗凝组间患者血栓栓塞风险相似(HR，1.162；95% CI，0.665-2.030；P=0.598)。而相较于消融+抗凝组，“一站式”组大出血、全因死亡率更低(HR，0.401；95% CI，0.216-0.746；P=0.004；HR，0.528；95% CI，0.281-0.989；P=0.046)。同时，“一站式”组的MACE事件发生率更低，但未达到显著性差异(HR，0.711，95% CI，0.502-1.005，P=0.053)。结果提示，相比于房颤导管消融后维持长期口服抗凝，消融联合LAAC预防卒中和MACE事件达到非劣效结果，在预防大出血和全因死亡上达到优效性结果，并且不会带来额外的围手术期并发症。

随着年龄的增长，房颤发病率升高，高龄房颤患者卒中、出血风险均较高，其LAAC的围手术期风险和远期疗效与其他年龄组相当。高龄患者一站式治疗安全有效，这一结论未来有待更多大规模、多中心的临床研究进行验证。