收放自如——新型麻醉药物让无痛气管镜麻醉更从容
目前支气管镜治疗方式在数量上和复杂性方面上都有了较大的发展，如何提供适度的麻醉以满足检查需要，同时又能保证安全性和检查后的快速恢复，是一个很大的挑战。近年来舒适化医疗应用于越来越多的科室，医生很关注患者对支气管镜检查后的满意度，这就对检查过程中的操作和麻醉/镇静方案提出了更高的要求，先进的技术与创新性的麻醉镇静剂配合，能使医务人员与患者都受益。
近期，北京大学人民医院张秦教授在“第八届围术期多学科疼痛管理论坛”上以“收放自如——新型麻醉药物让无痛气管镜麻醉更从容”为题目做详细汇报，她结合循证医学证据和临床应用案例，充分验证了瑞马唑仑的临床优势。
最早，1897年德国科学家Killian用食管镜从气管内取出异物，发明了“硬质气管镜”。由于它比较坚硬，需要全身麻醉，麻醉医生就在思考是否有一种柔软可弯曲的气管镜来使用。随着光导纤维的发明，1967年日本池田设计了一款可弯曲、光导纤维植入的带目镜的纤维支气管镜。后来，随着技术的发展，电子光缆应用于各种仪器中，光缆替代了光导纤维，麻醉医生可以不用通过目镜而是显示器来观察，操作更加便捷。1987年2月，世界第一台电子可弯曲支气管镜成功上市。现在，我们统一把纤维支气管镜和电子支气管镜称为“软性支气管镜”。
气管镜的角色比较广泛：可以用于支气管腔内活检，刷检，灌洗等；可以用于临床诊断；还可以用于操作治疗，例如气管支气管球囊扩张，支架植入，激光治疗、电烙治疗、冷冻治疗等。
气管镜诊疗镇静/麻醉的目的
气管镜是通过患者的气道进行操作，因此，它会带来很多不适的感受。常见有消化系统恶心、呕吐，呼吸系统剧烈咳嗽、喉痉挛、支气管痉挛、声带损伤、气道损伤、气胸、低氧血症、呼吸衰竭等，循环系统血压升高、心律失常、心绞痛、心肌梗死、心搏骤停，神经系统脑卒中等并发症。简单概括为：刺激→应激→不良反应→难以耐受。
镇静/麻醉的目的是消除或减轻患者的焦虑和不适，增强患者对于该内镜操作的耐受性、满意度与依从性，并最大限度地降低其在（支）气管镜操作过程中发生损伤和意外的风险，为（支）气管镜操作提供最佳的诊疗条件。
气管镜的麻醉方式包括：局麻/表麻、非插管静脉麻醉、全身麻醉。临床上，麻醉的关注点是呼吸和循环，而气管镜的操作在呼吸通道，这也是麻醉医生最担心的地方；此外，若麻醉深度不够，患者会出现呛咳；麻醉过深，则会影响患者的呼吸和循环，进而出现呼吸抑制、呼吸停止、血氧下降等表现。
因此，气管镜操作给麻醉医生带来了三大困难：共用气道，气道管理困难；麻醉深度，控制困难；安全苏醒困难。这就促使我们思考，怎样的药物既可以达到满意的目的，又可以减轻患者气道刺激、咳嗽、气道痉挛，以及减少分泌物增加，避免缺氧、窒息、心律失常的发生。这也是我们一直在探索和追求的目标。
高级支气管镜手术麻醉：最新综述
2015年Lung杂志的最新综述，总结了一些常用镇静镇痛药物的配比，以及哪种药物更适合患者。支气管镜检查中常用镇静剂的药理学特性如下：
从上述研究中，我们可以看到：瑞马唑仑在对接受上消化道内窥镜检查的患者进行的Ⅱa期临床试验中，其起效时间与咪达唑仑相似，恢复时间略短；瑞马唑仑因其恢复时间可控，可能成为未来全静脉麻醉的一部分；瑞马唑仑和异丙酚联合输注可显著减少异丙酚的用量，不仅有助于加快恢复，还可降低脂质负荷，降低异丙酚输注综合征的发生率。
气管镜常见麻醉方法
（支）气管镜诊疗镇静/麻醉专家共识（2020版）指出，在进行（支）支气管镜镇静/麻醉过程中，我们要根据患者和医生的需求，选择不同的镇静深度。
专家共识对气管镜常用麻醉方法推荐如下：表面麻醉，喷雾，雾化吸入；轻中度镇静，表麻基础+咪唑、芬太尼、瑞马唑仑；深度镇静，表麻基础+咪唑/丙泊酚，镇痛类药物；全身麻醉，硬质支气管镜，气管插管，喉罩。
共识推荐瑞马唑仑可用于（支）气管镜检查的镇静。新型静脉麻醉药瑞马唑仑起效和失效迅速，对呼吸及心血管系统抑制作用较轻，也可尝试用于（支）气管镜检查的镇静。成年人可先缓慢静脉注射芬太尼5.0～7.5μg或舒芬太尼5.0～7.5μg，再静脉注射瑞马唑仑5.0～7.5 mg，当达到中度镇静时即可开始操作，必要时可追加瑞马唑仑2.5mg，但追加次数不宜超过5次。
回顾瑞马唑仑的循证医学证据，我们发现它真正做到了收放自如，让无痛气管镜麻醉更从容。2019年，Chest杂志一篇研究证实，瑞马唑仑在纤支镜检查镇静成功率、起效及恢复优于咪达唑仑。
2022年，《国际临床药学杂志》的一篇报道指出，在支气管镜检查中，瑞马唑仑低氧血症发生率显著低于丙泊酚。
2022年，Frontiers in pharmacology杂志发布了一篇比较瑞马唑仑与右美托咪定在纤支镜检查术中效果的文章，研究发现与右美托咪定-瑞芬相比，瑞马唑仑-瑞芬对接受纤支镜检查及治疗的门诊患者具有更好的疗效、更好的时间指标，血流动力学更稳定。
2021年，《中华麻醉学杂志》一篇文章提示，瑞马唑仑在纤支镜检查术的效果优于丙泊酚。
病例1右美托咪定+瑞芬太尼
男性患者，46岁，70kg。主诉是反复咳嗽、咳痰、发热10天。考虑诊断为肺炎，非重症，支气管扩张合并感染。检查结果：Hb 110g/L，余正常；CT提示1.右上肺前段，后段感染伴局部实变，支气管轻度扩张；2.右肺尖端多发结节，考虑炎性增殖灶。
整个麻醉过程如下：
病例2 瑞马唑仑+瑞芬太尼
男性患者，54岁，62kg。主诉是反复咳嗽、咳痰11天，痰中带血5天。诊断左肺下叶结节，考虑感染或肿瘤。检查结果：D二聚体3840.51ng/ml；ECG提示完全性右束支传导阻滞；超声心动提示三尖瓣轻度关闭不全，EF 72；CT提示1.右肺上叶后段结节，考虑炎性增殖灶；2.左肺下叶基底段磨玻璃样结节。
麻醉过程如下：
通过对比气管镜麻醉在上述两个临床案例中的应用效果，我们发现新型麻醉药可以使麻醉的周转更加迅速，令麻醉医生更加收放自如。
瑞马唑仑为何有这样的特点，这是因为它的合成是在咪达唑仑的结构上引入可以快速水解代谢的丙酸甲酯侧链。但是，瑞马唑仑游离分子不稳定（只能在低温5℃下保存），需成盐改善其理化特性。此外，在其结构基础上开发了更为稳定的注射用甲苯磺酸瑞马唑仑/苯磺酸瑞马唑仑。
γ-氨基丁酸（简称GABA）是哺乳动物中枢神经系统中重要的抑制性神经递质，GABA通过作用于GABA受体，对神经元产生抑制作用，降低神经元的兴奋性，引起机体活动减少、镇静、遗忘等。瑞马唑仑是苯二氮䓬类镇静催眠药，通过作用于GABAA受体，使神经细胞膜的氯离子通道通透性增加，氯离子顺浓度梯度差进入细胞内，细胞内膜电位增大而产生超极化，从而抑制神经元电活动，产生镇静作用。
瑞马唑仑经非特异性酯酶水解代谢，起效快、消除快。非特异性酯酶水解代谢不依赖肝肾功能，代谢产物唑仑丙酸无药理活性。起效快，瑞马唑仑1min达血药浓度峰值，1-3min起效。代谢快、清除迅速，瑞马唑仑在体内的平均滞留时间仅为咪达唑仑的1/7，消除半衰期约为1h。
单次给药后的Cmax（峰值浓度）不受肝/肾损伤影响。2021年BJA杂志发布了一项瑞马唑仑在肝/肾损伤患者中的药代动力学研究，该研究发现瑞马唑仑单次注射后的Cmax（峰值浓度）不受肝/肾损伤影响，肝/肾损伤患者单次使用时不需要剂量调整；此外，该研究在肝/肾损伤患者中未见与瑞马唑仑相关的预期外不良事件发生。
镇静作用可被氟马西尼迅速逆转，安全可控。2013年，Anesth Analg杂志的一篇文章验证了特异性拮抗药氟马西尼的优越作用。瑞马唑仑单次静脉给药剂量为0.25mg/kg，氟马西尼给药剂量为0.5mg，而且患者在1min左右就会被叫醒。
镇静/麻醉的收放自如方案——甲苯磺酸瑞马唑仑。它的优势明显：起效快、消除快，镇静成功率高；呼吸抑制、低血压明显低于丙泊酚，血流动力学平稳；非特异性酯酶代谢，不增加肝肾负担；几乎无注射痛，更加舒适；具有顺行性遗忘作用；代谢产物无活性；可被氟马西尼拮抗，可控性强。
此外，镇痛药物的剂量推荐及不良反应处理如下：
我们追求的目标是安全麻醉，术前评估患者气道解剖、病史采集、重要器官功能、体能状态、目前身体情况；结合药物、设备、人员、环境制定合理的麻醉方案；并在麻醉管理方面，做到整个操作过程流程规范，全面、合理、完善监督管理。
文中图片均来自授课幻灯
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