南昌大学第一附属医院彭小平教授团队应用MitraClip™系统完成两例复杂DMR病例

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5月2日,南昌大学第一附属医院(南大一附院)心内科彭小平、姜宇、郑耀富、华经海教授团队成功应用雅培经导管二尖瓣夹及可操控导引导管系统(MitraClip™),为两例复杂DMR二尖瓣重度反流患者实施了经导管二尖瓣缘对缘修复术。在心血管内科、超声医学科、麻醉科、介入护理团队等相关科室的密切配合下,两例患者的二尖瓣反流均从术前的4+降至微量,手术取得圆满成功。

 

Case1

 

术前评估

 

根据经胸超声报告提示:患者二尖瓣后叶Ⅰ级主腱索断裂,呈连枷样运动伴关闭不全,二尖瓣重度反流(MR 4+),脱垂和反流主要来源于2区及1区,患者LA前后径约42mm,LV约52mm,EF值:62%,瓣口面积6.72cm2。经食道超声精细化测量:肺静脉逆流,夹持区AML长约18mm、PML长约13mm、Flail高度约6mm、Flail宽度约16mm、Flail Gap约5mm。

 

术前x-plane上彩

 

术前3D

术前瓣口面积6.72cm2

连枷宽度约16mm

 

前叶长度约18mm

后瓣长度约13mm

 

连枷高度6mm

连枷Gap5mm

 

手术难点挑战及策略

 

经过术前评估,本次手术存在以下挑战:

1. Flail宽度达到16mm,累及2区和1区

2. 断裂的腱索在术中存在缠绕风险

3. 房间隔穿刺高度有限

 

术前策略:考虑房间隔高度有限,尽可能的往后穿刺获取最大穿刺高度;连枷宽度较宽,准备选择两个夹子,先使用一个XTR处理内侧靠2区的脱垂与反流,再于外侧补一个NTR解决残余脱垂与反流。

 

手术过程

 

患者全身麻醉消毒铺巾后,在食道超声引导下建立右侧股静脉入路,并精准的进行了房间隔穿刺,获得极限穿刺高度3.7cm,然后分别将可操控导引导管(SGC)和第一枚二尖瓣夹输送系统(CDS-XTR)送入左心房。

 

由于房间隔穿刺高度有限,通过牺牲骑跨,打“M”跨过华法林脊后,顺时针旋转SGC(向后),在通过“A”旋钮补偿,调整“M”,获得满意高度后,调整二尖瓣夹轨迹和方向,使其轨迹垂直于二尖瓣环平面且指向心尖,在心房侧调整二尖瓣夹臂方向指向12点-6点方位,在2区的位置,将二尖瓣夹关小后缓慢送入左心室。准确成功捕捞后叶脱垂及反流最严重区域,予以夹合,夹子内侧反流消失,夹子外侧残余重度反流。

 

房间隔穿刺高度3.7cm

 

3D下调整夹臂方向12点-6点

2区第一枚XTR捕捞夹持瓣叶

 

第1枚夹子夹持后3D上彩 

2区第1枚夹完3D

 

考虑外侧残余脱垂较小,以及左房操作空间有限,同时尽可能的减少患者瓣口面积的损失,决定在外侧补一个NTR,Side by Side完成第2枚MitraClip的植入,随着NTR的植入反流降至微量,反复确认组织桥稳定,术后平均跨瓣压差2mmHg,手术圆满结束。

 

第2枚NTR Side by Side夹持1区

释放后二维上彩

 

第2枚NTR植入后3D

释放后平均跨瓣压差2mmHg

 

Case2

 

术前评估

 

根据经胸超声报告提示:患者二尖瓣后叶Ⅰ级主腱索断裂,呈连枷样运动伴关闭不全,二尖瓣重度反流(MR 4+),脱垂和反流主要来源于3区,患者LA前后径约42mm,LV约54mm,EF值:62%,瓣口面积4.9cm2。经食道超声精细化测量:肺静脉逆流,夹持区AML长约17.4mm、PML长约11.5mm、Flail高度约10.5mm、Flail宽度约12mm。

 

术前3D

术前3D上彩

 

术前左上肺静脉逆流

术前右上肺静脉逆流

 

夹持区前叶约17.4mm,后叶约11.5mm

术前瓣口面积4.94cm2

 

连枷宽度约12mm

连枷高度约10.5mm

 

房间隔高度42.3mm

 

手术难点挑战及策略

经过术前评估,本次手术存在以下挑战:

1. 病变部位在3区靠交界,左室腱索密布

2. 断裂的腱索在术中存在缠绕风险

术前策略:考虑瓣叶长度有11mm以上,脱垂宽度12mm,尝试使用1枚XTR看能否解决脱垂和反流,如果不行改变策略在靠交界使用NTR后再外侧补一个夹子。

 

手术过程

 

患者全身麻醉消毒铺巾后,在食道超声引导下建立右侧股静脉入路,并精准的进行了房间隔穿刺,获得穿刺高度42mm,然后分别将可操控导引导管(SGC)和一枚二尖瓣夹输送系统(CDS-XTR)送入左心房。由于患者心肌肥厚,夹持区左室瓣下操作空间有限,不断调整XTR下左室总会碰到患者室壁与乳头肌,遂改变手术策略,选择NTR。

 

3D上彩XTR打开后定位

3D下NTR调整方向10点半-4点半

 

CDS与SGC骑跨后,使用“M”旋钮将CDS调弯,并调整二尖瓣夹轨迹和方向,使得二尖瓣夹轨迹垂直于二尖瓣环平面且指向心尖。(在夹子送入左房后出现了Aorta Hug,通过使用大鞘“+”号,大鞘头端打弯,向后运动。这时夹子向后叶/房间隔侧移动,“+”号的使用让夹子位置更靠近后叶,相当于将穿刺点向3点钟方向靠近。通过逆时针旋转大鞘手柄,同时松“M”,使得夹子轴向向前叶和外侧移动,成功消除Hug,最终使得夹子轴向趋于垂直二尖瓣指向心尖方向),接着将二尖瓣夹打开,并在心房侧调整二尖瓣夹臂方向指向10点半-4点半方位,移动至脱垂及反流最重处。

 

将夹子关紧后送入左室,二尖瓣夹跨瓣后打开夹臂,包3维再次确认Orientation,没有问题,往回拉DC Handle,捕捞瓣叶。

 

二尖瓣夹跨瓣后打开夹臂

回拉DC Handle,捕捞瓣叶

 

二尖瓣夹完全闭合

第1枚夹闭合后3D上彩

 

植入一枚XTR后上彩,夹子内侧反流消失,外侧还有中重度反流,平均跨瓣压差3mmHg,通过详细评估外侧还有残余脱垂与反流,考虑夹持区瓣叶长度有12mm以上,同时维持第1枚夹子的稳定性,决定在外侧补一个XTR尽量靠近第一个夹子,但通过2次尝试后,平均跨瓣压差到了7-8mmHg,存在狭窄风险,团队综合评估遂即调整策略撤出XTR,选择在外侧补1个NTR。通过精细操作,尽量贴近第一枚NTR,Side By Side最终顺利完成第2枚夹子的植入,两枚夹子植入后反流降至微量,肺静脉逆流消失,平均跨瓣压差4mmHg。

 

第一枚NTR植入后平均跨瓣压差3mmHg

第2枚XTR闭合后平均跨瓣压差7mmHg

 

第2枚NTRBouncing明显 

第2枚NTR植入后3D

 

术后左上肺静脉逆流消失

术后右上肺静脉逆流消失

 

术后平均跨瓣压差4mmHg

 

结语

MitraClip™系统是一种基于外科缘对缘修补技术的经导管治疗系统,是首款获准上市的,也是国内唯一一款获得DMR和FMR两种适应证批准的基于导管的二尖瓣反流治疗器械,对于二尖瓣关闭不全的治疗有了新的选择:经导管二尖瓣钳夹术(MitraClip™)仅需穿刺股静脉,经房间隔进入左心房、左心室,运用特制的二尖瓣夹合器夹于二尖瓣前后叶,从而改善二尖瓣反流。

 

MitraClip™无需开胸、创伤小、手术时间短、无需体外循环支持、手术安全性高、术后恢复快,可用于心功能严重受损、全身情况较差的高危患者。MitraClip™器械从2003年起用于临床患者,积累了超20年的研发和临床使用经验,该器械于2008年3月获得了DMR(原发性/器质性二尖瓣反流)和FMR(继发性/功能性二尖瓣反流)适应证的CE认证,并于2013年10月以及2019年3月分别获得FDA对DMR和FMR适应证的批准。于2020年6月获得NMPA对DMR适应证的批准,2021年四月获得FMR的适应证。该系统目前已在80多个国家和地区获得上市批准。全球有超过20万名患者接受了MitraClip™手术。

 

 专家简介 

彭小平 教授

南昌大学第一附属医院

南昌大学第一附属医院胸痛中心主任、心血管内科党总支书记、科主任、江西省高血压病研究所所长、主任医师、教授、医学博士、博导、硕导,留美归国学者,井冈学者特聘教授。国家卫健委、中国医师协会心血管介入培训导师、国家心血管专科规范化培训导师、CTOCC成员、CTO老伙计成员、CIT工作组成员、医疗保健国际交流促进会心脏重症分会常务委员、亚太结构性心脏病青年俱乐部黄金会员、全国高等医学教育学会诊断学分会委员、中国健康医学教育PBL联盟理事。江西省医学会介入心血管病学分会候任主任委员、江西省医师协会心血管内科医师分会副会长、江西省中西医结合学会第一届脑心同治专业委员会副主任委员、江西省心血管健康联盟第一届专家委员会副主席、江西省研究型医院学会中西医结合心血管病分会第一届委员会副主任委员等。主持国家自然科学基金3项,发表SCI等论文数十篇。第二届全国高校教师教学创新大赛部属高校正高组一等奖、全国青年岗位能手、改善医疗服务突出贡献工作者、第三届心血管病学菁英“公益之星”、江西省抗击新冠肺炎疫情先进个人、第二届省高校教师教学创新大赛正高组一等奖、教学设计创新奖、省最美科普志愿者、省新时代赣鄱先锋、省教学成果一等奖、省医学科学二等奖、省课程思政示范课程负责人、省名师工作室核心成员、江西省医学科学二等奖、南昌大学十大教学标兵、优秀共产党员、立德树人标兵、优秀本科生班级导师称号、教学成果奖特等奖一等奖等。擅长冠脉介入、瓣膜介入、起搏器植入等介入治疗及冠心病、高血压、心力衰竭等心血管疾病防治。完成全国首例经左腋动脉无造影剂TAVR手术、Leaflex Performer联合TriGUARD3人体应用手术、江西省首例一站式TAVR+PCI术、生物可吸收冠状动脉支架植入术、左心室多位点起搏术、经导管二尖瓣瓣中瓣置换术、二尖瓣钳夹术等。

 

姜宇教授

南昌大学第一附属医院

胸痛中心副主任,副主任医师,硕士生导师,亚洲心脏病学会理事,中国冠状动脉慢性闭塞病变介入治疗俱乐部(CTOCC)会员,江西省医学会介入心血管病学会委员,江西省医学会第七届心血管病学专业委员会委员。中国生物医学工程学会心脏起搏与电生理分会江西省常委,江西省心电协会常务理事。从事心血管内科、心脏介入治疗,从事心脏介入多年,能熟练完成起搏器安装、射频消融、先心封堵、冠脉介入等介入手术,擅长心血管疾病治疗,急性心肌梗死,严重心律失常,心源性休克,急性心功能不全,高血压,冠心病,心力衰竭的抢救及心血管介入手术。2016年6月-2016年12月 于德国汉堡Klinik St.Georg医院学习经皮导管介入治疗瓣膜病,2017年3月于日本丰桥心脏病中心短期学习冠脉介入技术。主持多项省、市级课题,发表多篇SCI,核心期刊文章十余篇。目前年PCI手术量在800例左右,熟练掌握各种冠脉介入技术,尤其擅长冠脉腔内影像及复杂冠脉病变介入治疗以及经导管瓣膜介入治疗。

 

郑耀富教授

南昌大学第一附属医院

副主任医师,主要从事冠心病、结构性心脏病介入手术,擅长冠心病介入手术、先天性心脏病介入术、左心耳封堵术、心血管超声。江西省心血管介入心脏病学会青年专业委员会常务委员;江西省整合医学学会睡眠医学分会委员。曾赴北京安贞医院学习心血管介入彩超,上海儿童医学中心学习先天性心脏病介入手术及北京阜外医院学习TAVR手术。

 

华经海教授

南昌大学第一附属医院

副主任医师,医学博士,冠心病、心力衰竭、肺血管病等心血管疾病的诊治。

 

专业方向:冠心病、先心病及结构性心脏病的介入诊疗。江西省医学会心脏瓣膜分会委员,江西省整合医学学会肿瘤学分会委员,参与国家自然科学基金及江西省自然科学基金多项,发表了SCI或核心期刊文章数篇。

 

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