南昌大学第一附属医院彭小平教授团队应用MitraClip™系统完成两例复杂DMR病例

5月2日，南昌大学第一附属医院（南大一附院）心内科彭小平、姜宇、郑耀富、华经海教授团队成功应用雅培经导管二尖瓣夹及可操控导引导管系统（MitraClip™），为两例复杂DMR二尖瓣重度反流患者实施了经导管二尖瓣缘对缘修复术。在心血管内科、超声医学科、麻醉科、介入护理团队等相关科室的密切配合下，两例患者的二尖瓣反流均从术前的4+降至微量，手术取得圆满成功。

根据经胸超声报告提示：患者二尖瓣后叶Ⅰ级主腱索断裂，呈连枷样运动伴关闭不全，二尖瓣重度反流（MR 4+），脱垂和反流主要来源于2区及1区，患者LA前后径约42mm，LV约52mm，EF值：62%，瓣口面积6.72cm²。经食道超声精细化测量：肺静脉逆流，夹持区AML长约18mm、PML长约13mm、Flail高度约6mm、Flail宽度约16mm、Flail Gap约5mm。

经过术前评估，本次手术存在以下挑战：

1. Flail宽度达到16mm，累及2区和1区

2. 断裂的腱索在术中存在缠绕风险

3. 房间隔穿刺高度有限

术前策略：考虑房间隔高度有限，尽可能的往后穿刺获取最大穿刺高度；连枷宽度较宽，准备选择两个夹子，先使用一个XTR处理内侧靠2区的脱垂与反流，再于外侧补一个NTR解决残余脱垂与反流。

患者全身麻醉消毒铺巾后，在食道超声引导下建立右侧股静脉入路，并精准的进行了房间隔穿刺，获得极限穿刺高度3.7cm，然后分别将可操控导引导管（SGC）和第一枚二尖瓣夹输送系统（CDS-XTR）送入左心房。

由于房间隔穿刺高度有限，通过牺牲骑跨，打“M”跨过华法林脊后，顺时针旋转SGC（向后），在通过“A”旋钮补偿，调整“M”，获得满意高度后，调整二尖瓣夹轨迹和方向，使其轨迹垂直于二尖瓣环平面且指向心尖，在心房侧调整二尖瓣夹臂方向指向12点-6点方位，在2区的位置，将二尖瓣夹关小后缓慢送入左心室。准确成功捕捞后叶脱垂及反流最严重区域，予以夹合，夹子内侧反流消失，夹子外侧残余重度反流。

房间隔穿刺高度3.7cm

考虑外侧残余脱垂较小，以及左房操作空间有限，同时尽可能的减少患者瓣口面积的损失，决定在外侧补一个NTR，Side by Side完成第2枚MitraClip的植入，随着NTR的植入反流降至微量，反复确认组织桥稳定，术后平均跨瓣压差2mmHg，手术圆满结束。

根据经胸超声报告提示：患者二尖瓣后叶Ⅰ级主腱索断裂，呈连枷样运动伴关闭不全，二尖瓣重度反流（MR 4+），脱垂和反流主要来源于3区，患者LA前后径约42mm，LV约54mm，EF值：62%，瓣口面积4.9cm²。经食道超声精细化测量：肺静脉逆流，夹持区AML长约17.4mm、PML长约11.5mm、Flail高度约10.5mm、Flail宽度约12mm。

房间隔高度42.3mm

经过术前评估，本次手术存在以下挑战：

1. 病变部位在3区靠交界，左室腱索密布

2. 断裂的腱索在术中存在缠绕风险

术前策略：考虑瓣叶长度有11mm以上，脱垂宽度12mm，尝试使用1枚XTR看能否解决脱垂和反流，如果不行改变策略在靠交界使用NTR后再外侧补一个夹子。

患者全身麻醉消毒铺巾后，在食道超声引导下建立右侧股静脉入路，并精准的进行了房间隔穿刺，获得穿刺高度42mm，然后分别将可操控导引导管（SGC）和一枚二尖瓣夹输送系统（CDS-XTR）送入左心房。由于患者心肌肥厚，夹持区左室瓣下操作空间有限，不断调整XTR下左室总会碰到患者室壁与乳头肌，遂改变手术策略，选择NTR。

CDS与SGC骑跨后，使用“M”旋钮将CDS调弯，并调整二尖瓣夹轨迹和方向，使得二尖瓣夹轨迹垂直于二尖瓣环平面且指向心尖。（在夹子送入左房后出现了Aorta Hug，通过使用大鞘“+”号，大鞘头端打弯，向后运动。这时夹子向后叶/房间隔侧移动，“+”号的使用让夹子位置更靠近后叶，相当于将穿刺点向3点钟方向靠近。通过逆时针旋转大鞘手柄，同时松“M”，使得夹子轴向向前叶和外侧移动，成功消除Hug，最终使得夹子轴向趋于垂直二尖瓣指向心尖方向），接着将二尖瓣夹打开，并在心房侧调整二尖瓣夹臂方向指向10点半-4点半方位，移动至脱垂及反流最重处。

将夹子关紧后送入左室，二尖瓣夹跨瓣后打开夹臂，包3维再次确认Orientation，没有问题，往回拉DC Handle，捕捞瓣叶。

植入一枚XTR后上彩，夹子内侧反流消失，外侧还有中重度反流，平均跨瓣压差3mmHg，通过详细评估外侧还有残余脱垂与反流，考虑夹持区瓣叶长度有12mm以上，同时维持第1枚夹子的稳定性，决定在外侧补一个XTR尽量靠近第一个夹子，但通过2次尝试后，平均跨瓣压差到了7-8mmHg，存在狭窄风险，团队综合评估遂即调整策略撤出XTR，选择在外侧补1个NTR。通过精细操作，尽量贴近第一枚NTR，Side By Side最终顺利完成第2枚夹子的植入，两枚夹子植入后反流降至微量，肺静脉逆流消失，平均跨瓣压差4mmHg。

术后平均跨瓣压差4mmHg