彭小平教授：低EF-TAVR的手术要点

经导管主动脉瓣置换术（TAVR）已成为主动脉瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全患者的重要治疗策略，低EF主动脉瓣疾病极大增加了手术风险，给患者和医生提出了更大挑战，应予以高度重视，积极应对。在近期举行的第七届中国结构周2023会议期间，南昌大学第一附属医院彭小平教授结合自身丰富经验，总结分享了低EF-TAVR的手术要点。

病例一

基本情况：患者为68岁男性，因“反复胸闷、下肢水肿2月余”入院，既往有慢性阻塞性肺气肿20余年，吸烟40余年。体格检查双肺呼吸音清粗，可闻及湿啰音，主动脉瓣听诊区可闻及III-IV/6级收缩期杂音，双下肢轻中度凹陷性水肿。NT-proBNP为16600.0pg/mL。

超声心动图：重度AS合并少量反流，平均跨瓣压差 48mmHg，最大血流速 4.7m/s；二尖瓣和三尖瓣少-中量反流；LVEF 34%。

手术治疗：行TAVR手术，采用纽曼20球囊预扩，Venus-A L23号瓣膜高位释放，在导丝通过左主干时发现瓣膜将左主干堵住，于是行术中开窗支架手术，在左主干至瓣膜钢梁置入4.0*23mm支架。支架放入后左冠造影血流良好，主动脉根部造影左右冠显影较好，少量主动脉反流，无瓣周漏。

动图1 支架后造影，左冠血流良好

动图2 术后根部造影

术后随访：术后10天最大血流速 2.1m/s，LVEF 53%；术后1年人工瓣功能未见明显异常，主动脉瓣为人工瓣前向流速较术前减少，LVEF 60%。

病例二

基本情况：患者为80岁女性，因“反复胸闷5年、加重伴双下肢浮肿3天”入院。既往高血压15年，肾功能不全病史。体格检查双肺呼吸音稍低；心界向左扩大，主动脉瓣区可闻及3/6级收缩期杂音；腹软，无压痛，双下肢轻度水肿。NT-proBNP 6239ng/dl，eGFR: 20.1ml/ (min*1.73cm²)。

心脏彩超：LVEF 36%，左室舒张末径 54mm，主动脉瓣口最大血流速 4.0m/s，主动脉瓣中重度狭窄并少量反流，二尖瓣中量反流，三尖瓣少-中量反流。

手术策略：行TAVR术治疗，选择腋动脉为主入路；切开左侧腋动脉，18F鞘；用23mm球囊扩张，Venus-A L26瓣膜；患者主动脉根部、主动脉瓣瓣叶与冠脉开口均钙化明显，术中尽量以钙化为参照、食道超声评估，尽量少用甚至不用造影剂。

图1 患者动脉钙化情况

手术过程：患者肾功能不全，根据主动脉瓣叶钙化定位，释放人工瓣膜。释放后彩超发现瓣膜形态良好，无明显瓣周漏。

图2 术后彩超显示人工瓣形态良好

术后随访：术后4天超声，无主动脉瓣周反流，二尖瓣少中量反流；术后30天，超声心动图显示无瓣周漏，主动脉瓣口最大血流速1.65m/s，LVEF 45%。

病例三

基本情况：患者为83岁男性，因“血透4年，反复胸闷1月”入院。既往有高血压病史15年，血压控制不佳，肾衰竭病史4年，规律血透。体格检查双肺呼吸音稍低，可闻及啰音；心率 123次/分，心界向左扩大，主动脉瓣区可闻及3/6级收缩期杂音；腹软，无压痛，双下肢轻度水肿。Cr 799mmol/L，重度阻塞性通气功能障碍。

超声心动图：LVEF 27%，左室舒张末径 71mm，主动脉瓣口最大血流速 3.27m/s，主动脉瓣口面积 0.61cm²，主动脉瓣中重度狭窄并少量反流，二尖瓣少量反流，三尖瓣少中量反流。

手术策略：行TAVR术，采用全麻，ECMO备台。右侧股动脉主路、左侧辅路。纽曼25预扩，Venus-A L32号瓣膜。手术难点：①患者合并症多，病情重，低射血分数；②术中循环崩溃风险；③ECMO植入。

手术过程：预扩之后心脏骤停，在这种情况下，行术中胸外按压，释放瓣膜，同时启动ECMO。瓣膜释放完毕后造影发现效果较差，采取瓣中瓣治疗，释放第二个瓣膜后，造影显示瓣周漏明显减少。

图3 术后食道超声结果

术后随访：术后第2天超声心动图显示，LVEF 37%，主动脉瓣置换瓣收缩期峰值流速正常，二尖瓣、三尖瓣少量反流。