彭小平教授：TAVR手术的难点分析及应对策略

高危PCI+TAVR患者；失代偿心力衰竭（NYHA 4级）、LVEF＜35%的患者；严重的左室和/或右室障碍患者；室性心律失常/肺动脉高压患者及TAVR术前/期间需要使用血管活性药物的患者是血流动力学紊乱的高危人群，术中发生血流动力学紊乱等严重并发症的风险会显著增高。对这部分患者，VA-ECMO发挥着至关重要的作用：

若术中发生TAVR相关并发症，例如左室游离壁破裂、主动脉瓣瓣环破裂或TAVR瓣膜移位至左心室等，VA-ECMO可作为术中循环支持的过渡手段，或为后续开胸建立体外循环及外科干预争取时间；部分患者可经VA-ECMO辅助过渡至心功能恢复。对于术中发生心脏骤停或需心肺复苏的患者，可首先采用体外心肺复苏作为TAVR术中的循环支持策略，并进一步过渡至VA-ECMO辅助直至恢复。

ECMO支持下低射血分数AS患者TAVR

此外，在术后管理阶段，ECMO的撤机应严格遵循谨慎原则。若患者血流动力学趋于稳定，可逐步撤除ECMO并拔除导管；对于仍需ECMO支持的患者，可转回心脏监护病房继续治疗，并在条件允许时逐步实施复苏措施及拔除气管插管。

AS与CAD常同时存在，约60%以上的AS患者合并有CAD。在合并CAD的严重主动脉瓣狭窄病例中，AS所引起的心脏重构会增加心肌缺血的易感性。TAVR能够改善冠状动脉的血流动力学状态，从而减轻缺血表现。

合并冠心病患者TAVR和SAVR考量

（1）需根据患者具体情况，综合判断是否选择一站式TAVR联合PCI，或分阶段施行TAVR与PCI；（2）多数合并CAD的AS患者可考虑行一站式TAVR+PCI治疗；（3）术中应根据冠脉病变严重程度及心功能状态制定操作顺序：多数情况下可先行PCI，再行TAVR；若冠脉病变严重或心功能较差，可先行跨瓣放置猪尾导管或实施小球囊主动脉瓣成形术，再行PCI，最后完成TAVR；（4）若患者合并急性冠脉综合征，一般建议分期处理，先行PCI，再择期行TAVR。

彭小平教授进一步指出，我国接受TAVR的患者群体仍以外科手术风险较高的老年人为主，且多合并冠心病，因此对TAVR联合PCI的需求较为突出。此外，我国患者中二叶式主动脉瓣占比高，瓣膜钙化程度重，这些解剖特点使得术中更倾向于选择偏小型号的瓣膜，并采用高位释放的植入策略。相较于球扩式瓣膜，自膨胀式瓣膜的瓣架较长，致使TAVR术后若需行PCI，导丝穿过人工瓣膜金属假体的操作难度显著增加，目前在我国实际临床实践中实施TAVR术后PCI仍具有较大挑战。因此，分站式与一站式TAVR+PCI手术策略现阶段被认为是更适应中国患者特点的治疗路径。

82岁女性，重度主动脉瓣狭窄伴冠心病（一站式）

在临床实践中，冠脉阻塞高风险TAVR的解剖学危险因素主要包括：自体瓣叶过长、存在明显钙化团块或瓣叶过度增厚；主动脉窦部开口高度不足、瓦氏窦尺寸偏小；以及瓣膜植入位置过高等。

针对上述易导致冠脉阻塞的复杂解剖结构，可使用以下两方面应对策略：

（1）预防措施：术前应通过多层螺旋CT进行细致评估，充分预判风险；术中在球囊预扩张或后扩张时，应结合造影动态监测冠脉灌注状态；必要时实施冠脉保护措施或中止手术。

（2）处理策略：可考虑建立ECMO提供循环支持；选用支撑力较强、形态较直的导管系统；在瓣膜选择策略方面，应充分权衡瓣周漏、跨瓣压差与冠脉风险之间的平衡；必要时实施主动脉瓣修复术或球囊扩张成形术；并可运用Snare装置捕获瓣膜等介入技术以应对紧急情况。

对于存在入路困难的患者行TAVR，应基于术前详细的影像学评估结果选择最适宜的入路方式。目前，我国TAVR手术中超过80%采用经股动脉入路。

然而，当患者存在股动脉管腔严重狭窄、血管显著迂曲或重度钙化等不适合TF入路的情况时，应考虑采用其他替代入路策略，包括颈动脉入路、锁骨下/腋动脉入路、经心尖入路、经升主动脉入路以及经腔静脉入路等。

经腋动脉入路无造影剂TAVR

病例分享：经颈动脉入路TAVR

经心尖部入路TAVR

对于合并小心室、横位心或重度钙化等复杂解剖结构的患者，在行TAVR时，常面临导丝跨瓣困难、球囊难以通过以及瓣膜输送与定位不准等挑战。

基于此，建议：（1）针对导丝跨瓣困难：可选用AL1/2导管、右冠导管或经修剪成不同角度与形状的猪尾导管，以提高导丝跨瓣能力，并在快速起搏状态下尝试导丝通过。（2）针对球囊通过困难：可应用圈套器辅助以改变主动脉根部的进入角度，同时配合使用外周小球囊进行预扩张，以改善球囊的通路条件。（3）针对瓣膜输送与定位困难：可借助圈套器调整输送路径、应用可调弯器械、配合加硬导丝预塑形及其他操作技巧，以提高瓣膜系统的稳定性和定位准确性。

横位心、重钙化TAVR

重度狭窄、钙化、高低瓣，跨瓣困难，快速起搏后增加跨瓣机会

脑梗死是TAVR术中一种严重并发症，尤其常见于主动脉瓣存在重度钙化或具有其他脑梗死高危因素的患者。

为降低此类风险，可在术中应用脑保护装置，例如SQ-Zio脑保护系统或Emboshield Nav6抗栓塞远端保护装置，以在TAVR过程中捕获或清除可能引起脑栓塞的碎屑。截至目前，临床已在脑保护装置辅助下成功完成多例TAVR手术，表明该策略在高危人群中具有一定的可行性和安全性。

单纯主动脉瓣反流患者常因瓣环及左心室流出道扩张、瓣叶缺乏钙化锚定点，以及舒张期血流冲击力较大，术中易出现人工瓣膜锚定困难及移位风险。

针对这一问题，可考虑选用特定设计的人工瓣膜（如带有定位键的瓣膜），并综合运用STABLE技术原则、NCPI验证原则及“三明治法”等技术策略。其中，“三明治”技术需在术前详细评估主动脉窦部空间和冠脉开口高度，以避免影响冠状动脉血流，同时应确保置于窦底的第一个瓣膜位置准确，从而保障整体操作的安全性与有效性。

NCPI验证原则

三明治技术