学术分享 | 脑内微出血与卒中治疗决策-首都医科大学附属北京天坛医院陆菁菁教授

概述

SICH患者梯度回波T2*加权MR图像信号丢失灶，病理学发现小血管病相关微出血的证据。脑微出血（cerebral microbleeds，CMBs）是指在梯度回波（gradientecho，GRE）或称T2*加权磁共振上所显示的圆形或类圆形的低信号区域，周围无水肿带，无脑实质血肿，其直径为2～10mm。

 

CBMs的识别与测量

CMBs的检出依赖于MR成像技术，SWI（与GRE相比）、薄层扫描、更强的磁场有利于病灶的检出。

 

先进影像技术与CMBs

带有SWI的7T磁共振、定量磁敏感图QSM Quantitative susceptibility mapping。

 

CMBs的病理改变

微出血可以通过标准的完整或溶解的外渗红细胞来识别H&E染色切片。在亚急性期（外渗后>24小时），红细胞溶解并转化为血红素或含铁血黄素形式的血液分解产物，并被巨噬细胞吸收。

 

CMBs的分布及发病机制

 

健康老年人中CMB的患病率和进展

在基于人群的大型研究中，CMB在老年人中相对常见，从5%到35%不等。在3-4年随访期间，新CMB 的累积发生率约为7%-10%。部位∶脑叶为主48%（北曼哈顿研究）到70%（雷克雅未克研究）；深部和混合位置CMB∶32%（鹿特丹研究）到52%（北曼哈顿研究）。老年人群中CMB的风险因素在很大程度上因CMB的位置而异，提示存在不同的潜在微血管病。即使在没有神经系统疾病的老年人中，脑叶CMB始终与APOE状态（ε4和ε2）相关。

 

男性，80岁，因"认知功能减退"进行MR检查，目前诊断为∶probableCAA。

卒中患者的CMB患病率和进展

IS或sICH患者的CMB患病率和数量更高。IS∶1/3的患者有≥1CMB，约5%的患者表现≥5个CMB。

 

病例∶73岁，女性，因"左侧肢体无力"就诊。既往∶无卒中家族史；高血压病史10年，规律服药；冠心病史过去6年。 慢性头痛数年，每月有15天发作头痛和恶心或呕吐。

sICH患者的CMBs发生率约为60%。sICH后随访期间（27个月），约40%的患者新发CMB。

 

脑小血管病、遗传性小血管疾病、烟雾病、Fabry病也容易出现微出血。

 

脑微出血的评估量表

脑观察者微出血量表(brain observer microbleed scale,BOMBS)没有将脑叶微出血细分至具体脑叶。BOMBS按脑微出血大小分为小于5mm及5 ～ 10 mm。

 

脑微出血解剖评估量表(microbleedanatomical rating scale,MARS)则评估每一个脑叶的脑微出血。研究者认为详细的脑叶解剖信息对于研究脑微出血对认知功能的影响及对脑淀粉样血管病变的诊断有重要作用。MARS没有根据微出血的大小进行分类，因为部分学者认为病灶大小并没有提供更多有价值的信息。

 

CMB是ICH和IS风险的预后标志物

首次sICH和首次IS的风险分别增加55倍&2倍。脑叶CMB使 sICH风险增加5倍相关但并不影响 IS 风险。脑叶sICH后，存在CMB（无论其位置）使复发风险增加4倍。深部CMB与sICH风险增加6倍，IS风险增加 2.5倍相关。在有IS或TIA病史的患者中，CMB的使SICH的风险增加了3倍，也将IS 复发的风险增加了 20%。IS 的年绝对风险远高于sICH的绝对风险。

 

MICON风险评分（MICON-ICH&MICON-IS），结合临床变量和脑微出血，为接受抗血栓治疗以进行二级卒中预防的患者的颅内出血和缺血性卒中的长期风险提供预测价值。MICON可以有效预测ICH和IS复发风险，与以往量表相比具有优势。

 

CMBs∶双刃剑or精准医疗时代的生物标志物?

 

有CMB者，t-PA溶栓后sICH的风险增加1倍，CMBs>10的患者，出血风险增加11倍。

 

对既往MRI发现有少量微出血灶（数量1=10个）的患者进行静脉溶栓是合理的。

既往MRI发现大量微出血灶（数量＞10个）的患者，阿替普酶静脉溶栓与症状性脑出血风险增加相关，且临床获益不明确，如果有显著潜在获益，静脉溶栓可能是合理的。

 

CMBs∶精准医疗时代的生物标志物?

鹿特丹研究的横断面分析提示，ATP和VKA使患者CMB 的风险分别增加了1.7倍和1.3倍。年化CMB发生率3%-7%，在比较不同的抗血小板单药治疗、双联抗血小板治疗与单药治疗或NOAC治疗与阿司匹林单药治疗之间没有任何明显差异。

 

CMB可以作为脑血管疾病患者 sICH 风险升高的预后标志物，但它们的存在似乎并未改变抗血栓治疗对临床结果的影响。

 

对于IS/TIA人群来说，无论CMB负担的基线严重程度或提示CAA线索，IS的绝对发生率都超过了sICH。脑叶CMB使 sICH风险增加5倍相关但并不影响IS 风险。脑叶sICH后，存在CMB（无论其位置））使复发风险增加4倍。深部CMB与sICH 风险增加6倍，IS 风险增加 2.5倍相关。在有IS或TIA病史的患者中，CMB的使sICH的风险增加了3倍，也将IS复发的风险增加了 20%。IS 的年绝对风险远高于sICH的绝对风险。