精益求精，追求卓越丨心脏瓣膜病介入中心规范化系列培训——NCPI专题会第一场顺利举行
无冠窦支点(NCPI)技术可大幅提高单纯主动脉瓣反流(PAR)患者经股动脉导管主动脉瓣置换(TF-TAVR)的手术成功率，降低手术并发症的发生，但是具体到技术操作层面上，还有较大挑战。为积极应对这些挑战，进一步推广与规范NCPI技术的临床应用，2024年6月12日，心脏瓣膜病介入中心规范化系列培训——NCPI专题会成功召开。本次专场会议引起行业关注，共11000多人观看了会议。
本次会议由复旦大学附属中山医院周达新教授、武汉亚心总医院苏晞教授担任大会主席，复旦大学附属中山医院潘文志教授、武汉亚心总医院张龙岩教授、南昌大学第一附属医院朱建兵教授、浙江大学医学院附属邵逸夫医院俞飞成教授、安徽省皖南医学院弋矶山医院汤圣兴教授、武汉大学中南医院张力教授、武汉大学人民医院黄兵教授、温州医科大学附属第一医院周浩教授、上海市胸科医院潘欣教授、中国医科大学附属第一医院郭亮教授等专家学者就NCPI的应用展开多角度讨论。同时，复旦大学附属中山医院及武汉亚心总医院带来应用NCPI技术进行主动脉瓣反流(AR)的规范化手术演示。会议的成功举行进一步促进了NCPI的推广，相信随着这一技术的应用，TAVR将为广大AR患者带来更多获益！
直面挑战，勇于突破，以中国智慧填补AR介入领域空白
会议伊始，周达新教授及苏晞教授进行会议致辞。周达新教授表示，中国就医人群中，AR的检出率高于主动脉瓣狭窄，复旦大学附属中山医院自2022年初，率先探索总结出NCPI技术策略，最初是为了解决主动脉瓣狭窄患者合并横位心导致TAVR输送系统和主动脉不同轴时导致瓣膜植入容易下滑过深的问题。本次会议将围绕NCPI展开深入的探索，内容精彩纷呈，相信能为临床医生带来更多指导。
苏晞教授表示，在过去十年间，中国结构性心脏病介入治疗快速发展，无论是从数量、技术还是学术推广方面都有很大进步，我们与欧美国家之间的差距正在缩小。在既往与东南亚国家的学术交流中，中国介入技术的发展得到了广泛认可。同时，我们也面临着一些挑战，主要是AR患者的干预，虽然器械进步提升了AR患者手术成功率，但是仍然不能解决AR患者的所有问题。本次会议主要目的是对NCPI进行推广，相信能用我们中国的经验填补AR介入治疗的空白，让我们拭目以待。
群英荟萃，探讨NCPI操作要点
周达新教授：NCPI的操作要点及注意事项
周达新教授在解读NCPI的操作要点及注意事项时指出，对于PAR，由于瓣环和左心室流出道扩张，瓣膜无钙化点，舒张期会产生强大的血流冲击力，所以手术过程中容易出现植入瓣膜锚定困难和移位。NCPI锚定原理为无冠窦底部瓣膜支由于不同轴及内收效应，使得无冠窦底部为瓣膜支架提供了一股向上支点力，防止瓣膜下移，而左右冠窦处瓣膜支架伸入到流出道，被流出道卡住使得瓣膜支架不会上滑，从而形成稳定的力学三角。
NCPI的判别标准为PASS原则。其中P代表Position，无冠窦的深度在-2mm与2mm之间，小弯侧瓣膜的深度不超过12mm；A代表Axis同轴性，瓣膜要充分释放张力，输送系统无牵拉力，瓣膜的同轴性与完全释放后相同；S代表Shape形态，无冠窦瓣膜支架的下端微内收；第二个S代表Sizing压缩比，从瓣膜形态可以观察压缩情况，也可以从数据测量精确评估压缩比，压缩比在15%-30%较为合适。
圆桌讨论
在讨论环节，与会嘉宾进行了热烈的学术讨论。周达新教授重点强调了NCPI的评估时刻是在瓣膜释放至可回收极限位且输送系统已无张力时，此时的瓣膜状态及受力情况基本和瓣膜完全释放时相同，且位置不满意还能回收。NCPI验证投照角度是在无冠窦最低/Overlapping体位，此时无冠窦投射在DSA屏幕的最右侧切线位置，易于判断无冠窦深度、形态，评估无冠窦侧瓣膜与解剖受力情况，DSA旋转机头即可实现，可操作性强，可用来评估释放过程中无冠窦支点的锚定力。
手术演示
复旦大学附属中山医院转播了一例超级挑战病例，患者瓣环周长达87mm，流出道及瓣叶均无锚定结构，需要单纯依靠瓣环锚定，因此采取NCPI技术策略。该患者为62岁男性，主诉反复胸闷气促3月。诊断为AR(重度)，阵发性房颤，高血压病2级(极高危)，心功能III级(NYHA)。冠脉CT显示LM少许钙化斑块伴轻微狭窄。利用无冠窦最低法对DSA投射角度进行分析，确定为RAO 22°+CAU 27°，入路选择了右股动脉，瓣膜选择了30mm Vita-Flow Liberty。
由于该病例同时存在垂位心，使得输送系统初始释放时难以贴靠在无冠窦。前三次释放，瓣膜支架均发生移位无法做到NCPI。术者分析原因后，考虑和导丝塑型不够理想有关，重新塑型导丝后，瓣膜在可回收极限位置仍难以NCPI，容易向上移动，故采取低位释放策略，瓣膜释放到可回收极限位时无冠窦深度为4mm，后采用顶导丝及拉拽系统，将瓣膜向上移动2mm达到了NCPI，再缓慢释放脱钩完成释放，最终取得完美结果。
A.垂位心，瓣膜释放时容易上移；B.瓣膜起始低位深放
C.顶导丝同时拉系统让瓣膜上移位；D.瓣膜上移2mm达到NCPI；E.最后结果
集智共话，推动NCPI规范前行
潘文志教授：NCPI技术定义与早期临床研究结果
潘文志教授作“NCPI技术定义与早期临床研究结果”报告时指出，NCPI包括两层含义：NCPI效果及NCPI策略。NCPI策略的定义为：在瓣膜释放至可回收极限位且输送系统已无张力时，在DSA工作位投照角度下，无冠窦侧植入深度在-2mm与2mm之间且无冠窦侧瓣架下缘呈微内收形态。NCPI效果则为瓣膜完全释放后达到NCPI上述的标准。
NCPI的单中心小样本临床研究显示，采取NCPI作为手术第一策略后，较2023年之前手术成功率有了显著提高，并发症发生率明显降低。90%的患者可以做到NCPI，总体器械成功率在95%以上，取得不劣于专用反流的TAVR瓣膜的结果，但需要多中心临床研究证明NCPI策略的效果。瓣环角度是影响是否可以达到NCPI效果的最重要因素。
圆桌讨论
在讨论环节，与会专家重点强调了PAR患者行TAVR时需重点考虑主动脉瓣环；主动脉瓣环为纤维环+纤维三角结构是TAVR-AR术中最重要的锚定点。主动脉瓣环是AR病例CT评估的核心，瓣环上下有一定管状结构高度。增厚的瓣叶或者交界区的粘连能够提供更多辅助锚定。室间隔肌性“台阶”提供了避免过度下滑的可能。需要注意的是，升主、STJ在瓣膜工作位的锚定不可预判，只能作为完全释放后辅助锚定的判断。在瓣膜释放至可回收极限位且输送系统已无张力时，要保证系统合适的同轴。过于同轴或过于不同轴都不利于NCPI。此外，要释放至可回收极限，需要根据不同可回收瓣膜的特点，确认其可回收极限。
手术演示
武汉亚心总医院带来NCPI策略指导下TAVR精彩手术演示。该患者为69岁男性，诊断为：1. 慢性心功能不全急性加重(NYHA 2-3级；EF 45%)；2. 主动脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全(LV 5.7/3.4；LA 4.8)；3. 冠状动脉粥样硬化性心脏病；4. 阵发性心房颤动；5. 肺部感染、胸腔积液；6. 高血压病3级(极高危)；7. 肾功能不全(Scr 189；GFR 26)，中度贫血；8. 下肢静脉血栓形成。患者术中插管全麻，进行食道超声，预装AV31瓣膜，以NCPI策略开展TAVR手术。
该患者输送系统送入后也不贴靠无冠窦，故初始2次释放也是难以做到NCPI，瓣膜发生上移。亚心团队采取一个该团队发明的小技巧，让瓣膜支架稍微开花形成小椎体结构，然后顶导丝，瓣膜支架即可贴靠到无冠窦，然后再进行快速释放至可回收极限位，做到了NCPI，在详细使用PASS原则评估后缓慢释放瓣膜，取得完美结果。
第一次瓣膜释放至可回收位，造影位置偏高
第二次释放至可回收位调同轴，最终瓣膜位置良好
在实践中总结经验，为AR患者带来更多获益
在会议最后，苏晞教授进行了会议总结。苏晞教授指出，本次会议旨在建立一个学术交流沟通的平台。当前，各个中心都在总结AR患者的主动脉瓣植入经验和技巧，但是目前还有很多尚未解决的问题。例如，如何判断锚定性，手术适应证的选择及治疗时机的判断，特殊患者的植入技巧，如何更有效的实现同轴等。这些问题都需要在日后的临床实践和研究中进行总结，从而实现更高的手术成功率。
深耕临床，探索不止。NCPI策略是PAR-TAVR治疗的重要技术理念，从而推动PAR介入治疗的发展进入一个新阶段。相信在一场场的规范化培训下，NCPI技术的应用将更加普及与规范，从而推动我国心脏瓣膜病介入治疗开启新的篇章！
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