北京瓣膜会2024｜AP-SHD瓣影随行·超影大赛第二场预选赛于北京圆满落幕！

本次超影大赛特邀浙江大学医学院附属第二医院王建安院士、中国人民解放军总医院陈韵岱教授、广东省人民医院罗建方教授、武汉亚心总医院苏晞教授、厦门大学附属心血管病医院王焱教授、中国医学科学院阜外医院吴永健教授、复旦大学附属中山医院周达新教授担任特邀主席；西安交通大学附属第一医院韩克教授、浙江大学医学院附属第二医院刘先宝教授、首都医科大学附属北京安贞医院宋光远教授、厦门大学附属心血管病医院王斌教授、浙江大学医学院附属邵逸夫医院俞飞成教授、四川省人民医院曾杰教授担任大赛总策划；首都医科大学附属北京安贞医院何怡华教授担任客座总策划；中国人民解放军总医院陈韬教授、福建医科大学附属协和医院方军教授、四川大学华西医院冯沅教授、ST John of God Health Care的Gerald Yong教授、宁夏医科大学总医院黄晖教授、青岛大学附属医院江磊教授、台北市振兴医院李永在教授、南宁市第一人民医院刘杰教授、中国人民解放军总医院刘长福教授、Cedars-Sinai Medical Center的Moody Makar教授、北京大学第一医院马为教授、南昌大学第一附属医院彭小平教授、CEDARS-SINAI的Sabah Skaf教授、首都医科大学附属北京安贞医院张海波教授、南京市第一医院张俊杰教授、郑州市第七人民医院张申伟教授、陆军军医大学第一附属医院张志辉教授、四川大学华西医院赵振刚教授担任大咖评委团；上海市同济医院陈发东教授、南方医科大学南方医院陈国军教授、哈尔滨医科大学附属第二医院陈涛教授、武汉亚洲心脏病医院郭卉教授、中国医科大学附属第一医院郭亮教授、南昌大学第一附属医院姜宇教授、中国人民解放军总医院蒋博教授、空军军医大学西京医院孟欣教授、四川大学华西医院魏薪教授、哈尔滨医科大学附属第二医院修丽丽教授、首都医科大学附属北京朝阳医院徐立教授、清华大学附属清华长庚医院薛亚军教授、新疆医科大学第二附属医院伊斯拉木江·吐尔逊教授、吉林大学第二医院张春鹏教授、北京医院张慧平教授、华中科技大学同济医学院附属协和医院张长东教授、上海长海医院朱霓教授担任专家评委团；上海长海医院白元教授、浙江大学医学院附属第二医院刘先宝教授、浙江大学医学院附属邵逸夫医院俞飞成教授担任大赛主持人。（按姓氏拼音排序）

由白元教授主持并逐一介绍完与会嘉宾后，周达新教授和罗建方教授先后进行开场致辞。他们表示今天参赛的每位选手都是通过选拔的佼佼者，对超声影像和操作技术都有出色的理解和掌握。随着技术的进步和推广普及，TEER技术在全国范围得到了很好应用，并成功被中青年医师所熟悉和掌握。希望大家在本次比赛中可以相互学习、共同探讨、一同进步，努力做到既体现人文又展示技术，赛出风格、赛出水平、赛出友谊。

简短的致辞过后，周达新教授、罗建方教授、冯沅教授和曾杰教授等作为本次大赛嘉宾一同登台敲响编钟，2024 AP-SHD瓣影随行·超影大赛第二场预选赛由此拉开序幕。随后，白元教授则作为主持嘉宾详细介绍了参与本次赛事的三家中心团队及各团队选手，他们分别是四川省人民医院卢聪教授和舒庆兰教授，西安交通大学附属第一医院马云龙教授和卓小桢教授，厦门大学附属心血管病医院陈旭教授和姚彦尔教授。冠军之战，一触即发！期待每位选手都能在接下来的比赛中绽放光芒，用实力征服观众。

第一环节三家中心团队都带来了高水准和高难度的TEER手术病例，无论是从病例策略及手术风险评估，还是从术中超声影像的完美解析，每个团队的两位选手都完成了默契十足的细致配合。而且，在选手汇报结束后，现场专家还根据病例特点提出了相应的专业学术问题，这更加考验了选手对于所选病例的理解程度和随机应变能力。这种学术上的交流和碰撞不仅促进了知识的传播，也激发了选手们对专业技术的进一步思考和研究。

四川省人民医院——审时度势、随机应变：TEER成功治疗混合型二尖瓣反流一例

该患者为78岁老年女性，主诉为活动后气紧3年，加重伴下肢水肿2月。既往高血压病史15年，房颤10年。十年前因为慢-快综合征安装起搏器，五年前更换一次起搏器，同时五年前因冠心病植入冠脉支架。入院诊断心脏瓣膜病二尖瓣重度反流、三尖瓣重度反流、慢性心衰、心功能IV级、高血压病、持续性房颤、冠心病、慢性肾功能衰竭。术前TEE可见瓣叶对合不良、后叶牵拉、前叶假性脱垂、前后瓣环明显扩张，进一步观察反流束主要起源于2区，瓣叶明显增厚伴退行性改变，以及瓣下腱索及乳头肌分化不良。综合评估后制定以下临床决策：第一步优先处理二尖瓣反流，选择TEER治疗；第二步择期(3月后)拔出心室起搏器导线，重新置入心室电极；第三步必要时行介入治疗三尖瓣。TEER手术中，房间隔穿刺高度4.54cm，但二区瓣叶gap大，尖端活动度大，夹持困难；尝试捕捞后组织桥显示瓣叶夹持不够充分，反流降低不显著，夹子两侧均残余反流；评估后调整策略，向三区移动，进行“拉链式”夹持；随后发现夹子外侧还存在7mm反流；团队再次评估后认为夹持有效，因此，释放第一个夹子，Side by Side外侧补另一把夹子XTR。术后5天复查超声二尖瓣反流1+，三尖瓣反流明显减轻，左向右分流1.2m/s，右向左分流0.8m/s。

总结及教育意义：二尖瓣反流的机制远比我们想象的要复杂多变，很多情况下是多种机制的重叠。二尖瓣反流，往往是综合性疾病的其中一个表现，需要全方位、全程的管理，尽量面面俱到，避免一叶障目。术前的影像分析及判断非常重要，但术中的“见招拆招”更是致胜关键。因此，要学会充分利用容量控制、血压心率的控制、 PEFP等其他因素为TEER创造有利条件。

—— 观点交锋 ——

李永在教授提问：该患者三尖瓣重度反流，为什么进行二尖瓣TEER手术时不考虑一起进行三尖瓣介入手术？

卢聪教授回答：该患者安装起搏器电极有10年之久，如果二尖瓣TEER手术和三尖瓣介入同时操作，无意增加了手术的风险和难度。此外，从三尖瓣反流机制来看，或许跟电极有一定关系，因为黏连不严重但受到一定压迫。因此，优先进行TEER手术，这一定程度上会减轻三尖瓣反流的发生，然后再择期进行三尖瓣介入手术对患者而言是最优选择。

西安交通大学附属第一医院——化“衰败”为神奇：复杂性病变MR患者行MitraClip术一例

该患者为54岁女性，主诉为反复胸闷气短5年、近2周加重。两年前外院超声提示二尖瓣反流4+。既往有2型糖尿病病史。患者入院自述坚决拒绝外科手术，选择介入手术。术前TEE可见二尖瓣解剖病变复杂，不仅瓣膜质量欠佳、后叶栓系严重，而且前叶腱索断裂，于整个2区呈现脱垂形态。3D切面佐证前叶脱垂、后叶受限及反流来源(整个2区及3区)。该患者特点为二尖瓣反流混合型，因左心扩大、后叶栓系及前叶腱索断裂，引发二尖瓣极大量偏心性反流，脱垂和反流主要来源于整个2区，累及3区，可能累及1区，其中2/3交界反流最大。相关参数为LA约41mm、LV约45mm、EF值为61%、可用房间隔穿刺高度大于3.5cm、瓣口面积约4.9cm²、2区AML长约26mm、PML长约11.5mm。因此，该病例适应证及解剖结构均适合接受MitraClip治疗。手术策略为建议植入一枚MitraClip-XTR于2/3区域，然后在其外侧植入第二枚钳夹，确认是否达到预期效果。TEER手术过程中，房间隔穿刺高度4.03cm，在左房内打开第一枚XTR的夹臂，调节其夹臂方向垂直于对合缘，随后对2/3区的瓣叶进行捕获和夹持，闭合夹子后彩色超声评估反流明显消失，仅有外侧残余反流；团队评估后，在外侧释放第二枚XTR夹子，随着捕获夹持，残余反流显著减少。在对两枚XTR夹子评估后，发现术前二尖瓣极重度反流降为微量，形态及运动稳定，组织桥结构稳固。术后一个月复查，二尖瓣平均跨瓣压差6mmHg，反流量1.0cm²。

总结及教育意义：对于靠近3区的病变，穿刺高度非常重要，但极限的穿刺位置需警惕心包填塞风险；该患者结果并非完美，如何进一步权衡减少残余反流以及跨瓣压差，是我们未来开展临床工作需要深入探讨的问题；此外，对于该病变，如果使用XTW能否取得更优结果，尤其在减少跨瓣压差方面或许会带来令人满意的预后。

—— 观点交锋 ——

Gerald Yong教授提问：对于该患者是选择XTR还是XTW还是值得进行术后反思的问题，毕竟术后随访还是存在一些反流问题，那当时制定决策的考量是怎样的呢？

马云龙教授回答：该患者反流较宽，我们制定策略也是基于既能减少反流，又可以控制压差＜5mmHg为最优选择。由于当时进行该例手术时，XTW还没有上市，所以选择放置两枚XTR。其实，在释放完第一枚夹子后，我们也在评估是否需要放置第二枚夹子，因为该患者若为单纯FMR则不会放置第二枚夹子；但该患者为DMR，所以我们要在尽可能控制压差的情况下解决脱垂的问题。

刘杰教授提问：对于术前评估需要放置两枚夹子的情况，优先放置内侧夹子还是外侧夹子？

马云龙医师回答：对于该患者而言Gap并不是很大，术中在2区偏3区的位置尝试放置一枚夹子，但并不能很好的解决反流，因此，需要放置两枚夹子。在放置夹子的位置选择上，推荐先放置内侧夹子，因为若先放外侧则减少了内侧的操作空间，无形中增加了操作难度；此外，该患者穿刺高度有限，若先放外侧夹子再放内侧夹子时，进行二次调整夹子位置时，穿刺高度也会对手术过程造成一定的困难。

Sabah Skaf教授提问：术中影像可以看到两枚夹子之间存在一定距离，那缩小两枚夹子的间距是否会有更好的效果？

马云龙医师回答：术中操作时，我们尝试了让第二枚夹子更靠近第一枚夹子，但考虑到会影响第一枚夹子的形态，造成瓣叶撕裂，因此，现在看到两枚夹子的位置是相对稳定的状态。

厦门大学附属心血管病医院——AMI并发二尖瓣乳头肌断裂、三尖瓣肌腱断裂后IABP辅助下，一站式PMR和PTR的TEER手术

该患者为85岁男性患者，活动后气喘6天、加重2天入院。初步诊断急性下壁心肌梗死后，原发性二尖瓣乳头肌断裂，三尖瓣肌腱断裂。床旁超声可见双房扩大，左室下后壁运动幅度减低，二尖瓣前叶脱垂，腱索断裂伴重度关闭不全(后内侧乳头肌断裂)，三尖瓣后叶脱垂、腱索断裂伴重度关闭不全，左室整体收缩功能减低。经彩色超声和三维评估后，确定该患者二尖瓣后叶乳头肌断裂导致前叶A2A3脱垂和连枷，DMR 4+，脱垂宽度12mm、连枷高度7.6mm；三尖瓣后叶腱索的断裂导致脱垂，DTR 4+。由于外科评分风险较高，家属也不接受外科开刀，团队在综合评估后为患者制定一站式手术。二尖瓣TEER手术中选用两枚XTR夹子，先在瓣叶中间位置进行瓣叶夹闭，再进行外侧夹闭，之后出现了右向左分流。随后，进行三尖瓣TEER手术，在后叶放置一枚XTR夹子后转为左向右分流。术后患者血流动力学稳定，即刻撤出IABP。随访二尖瓣反流微量、三尖瓣反流2+。

总结及教育意义：IABP对急性AMI后二尖瓣乳头肌断裂、三尖瓣肌腱断裂后非常有效。TEER手术对外科高危患者，以及急性PMR或PTR患者的一种可行的介入治疗方法。

—— 观点交锋 ——

Sabah Skaf教授提问：二尖瓣释放完两枚夹子后，ASD出现右向左分流，是否考虑对房间隔缺损进行封堵手术？

姚彦尔教授回答：二尖瓣夹闭后，若在右心系统不稳定的情况下，进行ASD封堵会影响接下来进行的三尖瓣TEER手术。此外，若进行ASD封堵需要根据患者情况来决定，该患者三尖瓣没有脱垂，而是急性的三尖瓣反流，这也影响了相关的血流动力学稳定。最终，该患者预后还是不错的。

经过上述三个极具挑找和教育意义的病例分享过后，本次比赛迎来了考验选手综合应变能力的第二环节和第三环节——心“超”澎湃与最强大脑，这两个环节对选手自身的知识储备与临床应变能力提出了更深层次的要求。心“超”澎湃环节共设置体膜实操、概念题、软件分析、超声影像、模拟器实操五大类题型，这切实考察选手的临床实操和经验的归纳总结能力。该环节在内容设置上注重超声影像的实操和知识积累，真正做到在不增加实际风险的情况下，既能考验实操能力，又能在模拟环境中巩固加深知识的理解和把握。随后的最强大脑环节更是将比赛推向了高潮，设置了一道8分题，一题定江山，在该环节过后也直接锁定了最终获胜团队。

在这场TEER领域的激烈竞赛中，选手们展现了非凡的毅力和专业素养。面对复杂多变的影像与实操题目，他们都能做到专注分析问题，充分发挥平时所学，力求在每个环节都做到极致。这种对知识的不断攀登和对挑战的从容应对能力，赢得了现场观众的阵阵掌声和赞赏。这场竞赛不仅仅是一场知识的较量，更是一次对个人能力和团队精神的全面考验。

经过三轮精彩激烈的角逐，此次2024 AP-SHD瓣影随行·超影大赛第二场预选赛的最终结果正式揭晓！厦门大学附属心血管病医院陈旭教授、姚彦尔教授团队，四川省人民医院卢聪教授、舒庆兰教授团队，西安交通大学附属第一医院马云龙教授、卓小桢教授团队分别位列第一、第二与第三，厦门大学附属心血管病医院团队成功夺得了宝贵的总决赛晋级名额！让我们一同期待该团队在后续决赛中的精彩表现！

冠军：厦门大学附属心血管病医院团队

2024 AP-SHD瓣影随行·超影大赛无疑为中青年医师提供了一个展现自我、互相学习、共同进步的重要舞台。这一赛事的举办，不仅促进了中国瓣膜性心脏病领域临床术者与超声医师之间的学术交流，更为二尖瓣介入领域的规范发展注入了新活力。在比赛的尾声，苏晞教授总结指出瓣膜性心脏病作为心血管疾病的一个重要分支，其治疗方法和技术一直在不断地进步和发展。特别是近年来，随着二尖瓣介入技术的日臻成熟，越来越多的患者因此受益。然而，技术的推广和应用离不开临床术者和超声医师的共同努力和不断学习。此外，大赛的举办还促进了不同医院、不同科室之间的合作与交流。通过比赛，医师们可以结识到更多的同行，共同探讨和解决临床中遇到的问题，形成更加紧密的合作关系。这种跨医院、跨科室的合作与交流，对于推动整个医疗行业的发展具有重要意义。而且，这种形式的学术交流，不仅有助于提升医师们的专业素养，更能够推动整个二尖瓣介入领域的进步和发展，未来期待中国瓣膜性心脏病介入治疗领域迈向更加辉煌的明天。