张海波教授：基于AS患者全生命周期管理的自膨瓣临床需求设计考量

近年来，经导管主动脉瓣置换术（TAVR）在低龄患者中所占比例逐年提高，逐渐向低龄群体倾斜。相关数据显示，TAVR的比例由17%增至48%；在65~80岁的患者中，TAVR的比例由46%增至87%；在＞80岁的患者中，TAVR的比例由83%增至99%。因此，做好主动脉瓣狭窄（AS）患者的终身管理，其重要性不言而喻。

从VARC-3定义的临床复合终点来看TAVR全生命周期管理，不仅仅是追求即刻手术成功，更需考虑远期临床获益，要从手术即刻的成功到近远期的疗效，再到5年后瓣膜耐久性以及衰败后再次手术进行多方面风险考量，加强全生命周期每一个环节的把控。

即刻手术成功

TAVR瓣膜经血管介入推挤钙化瓣叶，实现径向支撑，瓣周漏（PVL）难以完全避免。同时，TAVR术后PVL影响远期生存预后，即使少量PVL也与远期高死亡率相关，而器械革新是有效解决TAVR术后PVL发生的途径之一。

基于自展瓣器械的迭代，绝大多数无裙边的早期瓣膜产品已被淘汰。外裙边自展瓣设计可明显降低PVL的风险，已成为当前中国及欧美国家的主流瓣膜产品。

在此方面，Taurus等可回收瓣膜的应用，在术中的精准释放，能进一步保证封堵效果，同时在手术操作当中拥有更好的顺应性，从而降低PVL发生。

TAVR术后起搏器植入有多重风险因素，其中心电基线、高危解剖和手术操作是高危风险因素。更精准的植入策略有助于减少传导束压迫，技术迭代和器械迭代可帮助降低起搏器植入率。对比早期非裙边瓣下植入策略，Taurus零位释放策略可以降低植入后对LVOT影响，进而帮助降低起搏器植入率。

冠脉阻挡是TAVR术中重点关注的问题之一，冠脉评估时除解剖因素外，还需结合瓣膜类型、手术策略，关注瓣膜植入后对瓣叶的推移以及跟周围组织的关系。

国内Taurus自展瓣具有收腰设计，其不同的植入深度对瓣叶推移的影响不同。术者可通过对瓣膜植入深度进行调整，使窦部存留较大的空间，在物理空间上减少对周围组织的遮挡，从而获得更接近生理状态的冠脉灌注血流动力学，降低冠脉阻挡风险。

TAVR手术中，由导丝引起的心脏穿孔是一大潜在风险，而选择正确的导丝可尽量避免这一风险的发生。其中，预塑形导丝对心室友好，具有可预测的行为表现，已在美国/欧盟批准并获得诸多欧美学者的推荐。由于其远端预塑弯型可更好贴靠心室壁，提供强支撑力，避免了手动塑形导丝带来的不可预测风险，因此可进一步降低心脏穿孔风险。

对于入路条件复杂，血管并发症发生风险较高的患者，内联鞘能够有效降低TAVR手术风险。TaurusElite内联鞘等效16F入路，降低了对血管尺寸的要求。鞘身覆盖亲水涂层，使得在血管中的行进顺滑，进而降低血管入路的风险。

远期临床效益

自展瓣在临床中已证实10年的耐久性，当前耐久性总体表现良好。不过在不同患者中，TAVR瓣膜衰败率的差异较大。一般来说，5~8年1.3%的患者发生结构性瓣膜衰败（SVD），6~8年3.7%的患者出现生物瓣衰败（BVF）。

TAVR瓣膜衰败与瓣膜设计、释放因素、术后处理等因素相关。基于此，应对瓣膜衰败，可从以下四方面着手：1）通过瓣叶生物处理技术，进一步提升瓣膜耐久性；2）通过环上瓣设计，优化血流动力学；3）通过精准的Sizing策略，降低自体PPM事件；4）规范的术后抗栓用药，降低血栓事件发生率。

合理的瓣环选择可以帮助提供更优的血流动力学。由于环上瓣平均跨瓣压差更小、开口面积更大，因此在血流动力学方面更有优势。

年轻AS患者预期寿命更长，对瓣膜耐久性的要求更高。瓣叶处理技术迭代是瓣膜耐久性提升的关键技术突破点，Taurus在瓣叶生物化处理及干瓣/高分子瓣叶技术上不断创新，为未来低危低龄化患者的TAVR手术奠定理论基础，使得生物材料达到理论上的机械瓣耐久性能。

PPM会增加TAVR术后血栓与退行性病变发生率、引起血流动力学风险，尤其中重度PPM，可增加TAVR术后远期死亡率，需引起重视。自展瓣血流动力学更优，从而可以降低PPM事件发生率。术中精准Sizing尤其重要，提升有效瓣口面积指数（iEOA），可降低PPM事件。

当前研究中行TAVR患者合并CAD发病率较高；瓣膜置换后，患者随着生存期延长，其冠脉再干预的比例逐年上升。接受过TAVR手术的患者往往导致再进行PCI治疗door-to-balloon的时间延长，PCI失败率更高。对合缘对齐技术可有效解决其中一些问题。

对合缘对齐（commissural alignment）是指TAVI术中将人工瓣膜对合缘与原生瓣膜对合缘对齐。TAVR术中实现对合缘对齐可使未来冠脉通路更通畅。

国内常见小SOV，低STJ情况，而使用收腰设计瓣膜可为冠脉口留出足够空间，减少冠脉通路受阻问题，更利于导管通过。目前多数新型瓣膜均采用短瓣架、大网孔设计，较大网孔也更有利于未来实行PCI时Guiding进入。

AS患者全生命周期管理的理想状态是减少开胸次数，使患者获益最大化。生物瓣患者均潜在需要第二颗瓣膜；考虑到TAVR术后冠脉通路，经导管心脏瓣膜（THV）选择很重要。

同时，瓣中瓣（ViV）治疗的结果也与第二次瓣膜选择和首个瓣膜类型有关。总体而言，自展瓣用于ViV的总PPM发生率更低；首瓣为环中瓣的患者，无论何种ViV，都会呈现更高的中度以上PPM发生率，而首瓣为环上瓣的患者，无论何种ViV，重度PPM的发生率都很低。

小结

随着TAVR适应人群扩展到预期寿命更长的年轻、低风险AS患者，临床医师在AS患者管理策略上，应从关注TAVR短期临床结局转换至AS患者全生命周期管理。

随着器械的更迭，自展瓣在TAVR中展现出越来越好的疗效与安全性。尤其环上瓣设计的自展瓣，具有更优异的远期血流动力学，可延长瓣膜使用寿命。

基于VIV风险考量，瓣膜选择及操作时需要考虑到收腰、大网孔设计，更合适的挂角以及更大的EOA，环上瓣设计的自展瓣在此方面更具优势。

参考文献：

1. Leon MB, Smith CR, Mack MJ, et al. Transcatheter aortic-valve implantation for aortic stenosis in patients who cannot undergo surgery. N Engl J Med. 2010;363(17):1597-1607.

2.T. Gupta et al. / Journal of the Society for Cardiovascular Angiography & Interventions (doi:10.1016/j.jscai.2024.101861)

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4. Roser M, Ortiz-Ospina E, Ritchie H. Life expectancy. Our World in Data. https://ourworldindata.org/life-expectancy. Accessed July 1, 2022.

首都医科大学附属北京安贞医院心外科主任医师、博士导师、教授、九病区副主任，主持国际合作课题、国自然、北京市科委等科研课题十余项。 长期进行瓣膜修复、TAVI等瓣膜介入手术、房颤、人工心脏和心脏移植等研究 中国医师协会心外科分会全国委员兼结构心脏病委员会副主委、房颤委员会副主委。亚洲心脏瓣膜学会中国分会常委兼秘书长、瓣膜病介入委员会副主委兼秘书长。中国研究型医院学会心脏瓣膜病专委会秘书长、房颤委员会常委。首都医科大学心外科学系委员。 获得北京市科委科技新星、北京市委组织部优秀人才、北京市科技进步奖、教育部科研优秀成果奖、北京市卫生局学科骨干、北京市优秀青年知识分子、中国医师协会中国心外科好医师、生命时报荣耀医者青年创新奖、国之医者青年新锐等奖励和称号。