学术分享 | 张海波教授：经心尖TAVR手术要点

导语：首都医科大学附属北京安贞医院张海波教授以“经心尖TAVR手术要点”为题带来了精彩的学术报告。

对于无法进行外科手术，符合主动脉狭窄适应症且预期TAVR术后寿命超过12个月的患者，TAVR手术I 类推荐；对于外科手术风险较高（但不是无法承受外科手术）的患者符合主动脉狭窄适应症的患者，给予IIa类推荐。

心外科医生2位：协调掌控整个团队，完成瓣膜植入操作，应急处理开胸手术，具备一定介入操作技能。

心内科医生1位：精通电生理和临时起搏器，介入器械准备和操作，术中心电监护，紧急情况的应对处理。

超声医生1位：全程引导，监测器械操作，解剖结构，术中判断是否到位，术后评估瓣膜效果。

麻醉医生1位：全麻准备，体外除颤电极，术中全程监测，控制血压。室颤，开胸等快速应急处理。

体外循环医师1位：对重症病人，提前建立体外循环。对普通患者，紧急情况下迅速建立体外循环。

器械护士与巡回护士各1位：术前协助准备耗材，术中进行手术配合。

DSA技师1位：精通DSA操作，图像质量调试，术中影像保存，高压注射器使用，造影控制。

病人仰卧，不垫肩（垫肩后术前CT测出的角度不再适用）。全麻气管插管，单腔插管，双肺通气。放置临时起搏电极（锁骨下静脉/颈静脉/股静脉均可，建议放置于右室心尖部）。贴体外除颤电极贴（推荐右肩下及左侧心脏下方）。外科铺巾消毒，暴露正中切口，以备紧急开胸。准备体外循环设备和血液回收机。术中TEE到位。股动脉穿刺植入猪尾导管于主动脉瓣上，用于主动脉造影·

影像下使用镊子对准瓣膜，选择合适肋间，确定心尖切口肋间切开。使用微创牵开器撑开肋骨打开心包并悬吊， 暴露心尖识别LAD，通过LAD判断左室心尖。患者体位的选择-仰卧位-不垫肩。使用微创牵开器和切口保护套（100-60或70-60）。

手指轻触心脏表面，通过超声下观察手指方向确认穿刺点，一般在真心尖的上外侧。

缝心尖双荷包（推荐六边形），采用2-0或3-0 Prolene，垫片长度1~2cm，避免带有脂肪的区域，防止血肿避免过浅的缝合，可透壁，确认荷包无出血-全身肝素化（1mg/kg，ACT>220）。

两个水平褥式缝合、两个三角荷包缝合操作区域更大，垫片间夹角较小，介入器不容易脱出，一个撕裂后还有另一个备用。

影像下使用钢针穿刺心尖，进针方向对准主动脉瓣方向（可用猪尾做定位）。穿刺点在荷包中心，穿刺后看到动脉血喷出。

沿钢针置入泥鳅导丝（J-tip软导丝）至升主动脉。植入6f动脉鞘管，沿导丝置入5/6F单弯管（单弯/MPA1/JR4导管均可）将导丝引导至降主动脉远端。更换2.6m Super-Stiff或Extra-Stiff导丝至膈肌水平（注意避免进入主动脉分支血管）移除单弯导管。超声观察导丝走向，避免缠绕二尖瓣腱索，如二尖瓣瓣叶活动度受影响，需要退出导丝重新进，以免后续操作遇到问题。

Pigtail头置于无冠窦。调到术前CT报告提示角度，显示三个瓣窦，且位于同一平面。压力600-800mmHg，造影剂量20/20/800（关闭不全）或15/15/600（狭窄）。

主动脉瓣膜狭窄患者需要进行球囊前扩单纯主动脉返流不需要球囊预扩张。对于部分瓣膜释放后有明确瓣周漏或者瓣膜释放形态不完全的需要进行球囊后扩张，比所选择的介入瓣膜直径小1mm-2mm的球囊。

高压球囊先体外预充检测，水∶造影剂=4∶1，检查球囊连接和起搏器状态，经心尖植入14/16F鞘——通过鞘管置入球囊主动脉瓣膜位于球囊中点。

临时起搏160-180次，收缩压降至50mmHg左右，球囊打起扩3-5秒左右。麻醉师保障起搏前血压稳定100-110mmHg，准备升压药。主刀喊口令∶起搏-血压50-打球囊（3-5秒）-抽球囊-停起搏-等待血压恢复。球扩要求：快速充分扩张，避免多次球扩，可同时造影判断钙化是否影响冠脉开口，推荐使用50ml螺纹注射器。

GORE18F-24F大鞘预扩张，以便植入器顺利进入。预扩后撤出大鞘，沿导丝进入植入器，定位件底部需超过瓣环平面。

旋1回撤外鞘，定位件打开，回拉植入器将定位件卡在瓣窦。定位件位置或形态不理想可上下拉，反复左右旋转调整直到位置满意。

造影确认定位件分别落入主动脉瓣窦，同时超声判断瓣窦里是否有定位件。可轻微往外拉植入器看3个定位件是否翻起。

旋转2号键到底，将瓣膜降落到瓣环平面，再次造影确认定位件位置。此时堵住瓣口，可能会导致血压下降。

旋转3号键，瓣膜下端打开后，迅速旋转  释放瓣膜，可让助手用手固定住介入器。如果心脏移动幅度较大，可适当起搏或者暂停呼吸。释放后，稍等约1分钟等待瓣膜完全膨胀。

将2号键，3号键归位，缓慢回旋2号键，缓慢完全回收3号键，缓慢完全回收2号键，全程关注瓣膜形态位置是否有变化。

旋转黄色4号键，锁丝脱钩。瓣膜与植入器完全分离，撤出植入器，保留导丝。

造影和超声评估瓣膜功能。如果有瓣周漏或压差较高，可考虑球囊后扩。流程与前扩一样，进球囊之前需对球囊进行清洗，确保固定住球囊位置，防止将瓣膜带飞。

瓣膜脱落到主动脉。预防∶确认定位件到位后再释放，瓣膜选择不能偏小。解决∶使用球囊将脱落的瓣膜固定到降主动脉，重新经心尖植入第二枚瓣膜。

定位件未到位释放，瓣膜脱落到左心室。预防∶确认定位件到位后再释放。解决∶ 开胸取出。

球扩或瓣膜释放前发生室颤。预防∶心律不齐的患者可以提前静脉滴注利多卡因，球扩时间不宜太长。解决∶除颤后继续手术。

瓣膜释放时发生室颤。预防∶心律不齐的患者可以提前静脉滴注利多卡因。解决∶此时除颤会导致瓣膜脱落，先释放锁丝，植入器退到左心室再除颤，同时进行按压。

持续室颤除颤不成功。解决∶如不是冠脉问题，可接上体外循环，放完瓣膜后再进行除颤。

提前释放锁丝，定位件散乱。预防：瓣膜释放后再放锁丝。解决：回旋1号旋钮，收拢定位件，继续手术。

瓣膜释放且锁丝分离后，植入器退出困难。预防：对于狭窄严重患者，应当充分前扩。瓣膜尺寸可以等size或适当downsize。解决：尝试旋转植入器，换方向后尝试退出。用手掰折介入器前端，尝试改变角度并退出。通过3维超声短轴观察植入器挂住的位置。沿心尖再进一根导丝，送入球囊，在瓣膜处轻轻扩张，尝试退出。

瓣膜位置不当，挡住冠脉口，冠脉血流受阻。预防；对冠脉低患者，旋3瓣膜释放后，先不释放锁丝，可以先造影确认，如冠脉受影响，直接用推介入器将瓣膜推到升主动脉.解决∶通过心尖，进入一根短鞘，将瓣膜往上推动至升主动脉，固定后再植入一枚瓣膜.

如果是经股路径，如果冠脉堵塞，无法推到左心室，只能开胸处理。

TAVI评估主要依赖CTA影像学评估（主要依据）。TEE或者TTE作为重要辅助。