JACC 发布主动脉瓣反流最新综述：多模态影像与On-label TAVR器械正重塑这一“被忽视疾病”的治疗格局

2026-01-05 18:20:00

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栏目介绍

《循证时讯》

2025年，《美国心脏病学会杂志》（JACC）刊登了一篇关于主动脉瓣反流（AR）的重磅综述。文章指出：AR长期被低估、治疗不足，而新一代影像技术及专门用于AR的经导管治疗器械，将推动临床策略从“被动等待”迈向“主动干预”。

本期栏目嘉宾

张海波教授

首都医科大学附属北京安贞医院

首都医科大学附属北京安贞医院心外科主任医师、博士导师、教授、九病区副主任，主持国际合作课题、国自然、北京市科委等科研课题十余项。长期进行瓣膜修复、TAVI等瓣膜介入手术、房颤、人工心脏和心脏移植等研究中国医师协会心外科分会全国委员兼结构心脏病委员会副主委、房颤委员会副主委。亚洲心脏瓣膜学会中国分会常委兼秘书长、瓣膜病介入委员会副主委兼秘书长。中国研究型医院学会心脏瓣膜病专委会秘书长、房颤委员会常委。首都医科大学心外科学系委员。获得北京市科委科技新星、北京市委组织部优秀人才、北京市科技进步奖、教育部科研优秀成果奖、北京市卫生局学科骨干、北京市优秀青年知识分子、中国医师协会中国心外科好医师、生命时报荣耀医者青年创新奖、国之医者青年新锐等奖励和称号。

十二月刊

主动脉瓣反流：一种长期被忽视的瓣膜病

JACC最新文献强调，尽管指南明确指出重度主动脉瓣反流需要及时处理，但现实中新增诊断的重度主动脉瓣反流患者中，不到三分之一在一年内接受治疗。
原因在于：

许多患者高龄、衰弱或合并多病，手术风险高
主动脉瓣反流早期常无明显症状，容易被忽视
传统EF和线性指标对“早期心衰风险”的识别不足

文章指出：主动脉瓣反流绝非“良性病变”，延迟治疗将造成不可逆的左室重构和纤维化。

主动脉瓣反流的病因与机制：

按机制分类指导治疗

综述特别强调，主动脉瓣反流（AR）的评估不能只看反流程度，更重要的是判断反流“为什么发生”。Carpentier功能分型正是目前最实用的机制性分类，它直接影响后续干预的治疗选择。同样作者将AR按照Carpentier功能分型重新梳理，并叙述了典型的修复手术方式。

Type I：瓣叶运动正常，结构被撑大（最理想的修复类型）

Ia：窦管交界部/升主动脉扩张：常采用升主动脉置换、STJ 重建
Ib：瓦式窦或主动脉根部扩张：典型的“根部病”，可行瓣膜保留根部手术
Ic：瓣环扩张：通过缝合或环状重建缩小瓣环
Id：瓣叶损伤（多见感染）：多需补片修补

Type II：瓣叶活动过度（脱垂）

修复策略如折叠（plication）/三角切除/自由缘再悬吊（resuspension）/补片重建等

Type III：瓣叶受限（钙化、增厚、术后改变）：钙化刮除（shaving）/局部补片

钙化刮除（shaving）/局部补片

多模态影像的快速进展，

正在改变干预时机

综述指出，与过去相比，临床正在迎来“更早识别、更精准评估”的影像学时代：

心脏磁共振（CMR）：成为评估AR的“定量金标准”

CMR可直接测量反流量与反流分数（RF）。研究显示：

RF≥32–35% 已出现显著不良预后风险
容积指标（LVESVi≥43–45mL/m²）优于传统尺寸指标

CMR还可评估心肌纤维化，为判断是否过了“最佳干预窗口”提供更可靠依据。

超声的角色依然关键，但更强调容积指标和应变（GLS）

GLS<–18%预示心肌功能开始受损
容积指标比EF更早发现左室衰竭趋势

CT的作用从辅助评估走向核心规划

CT能精准测量主动脉根部及瓣环结构，尤其在 TAVR规划中价值突出。

心外科治疗的技术体系更完善，

但也更强调“个体化”

综述重申：心外科主动脉瓣置换术（SAVR）仍是可手术患者的首选方案。但与过去“换瓣”几乎唯一的治疗方式不同，现在外科端呈现出三条并行路线：

经典机械瓣与生物瓣仍在使用，但年轻患者选择更需谨慎

机械瓣：高耐久，但需终身抗凝
生物瓣：免抗凝，但年轻患者面临结构性退化风险

瓣膜修复与保留根部手术（David/ Yacoub）快速发展

在年轻、瓣叶质量良好、伴根部扩张的患者中，修复术拥有：

更佳血流动力学
优秀的长期耐久性
保留未来TAVR选择的优势

在欧洲和北美，这类手术在顶尖中心已成为AR患者的重要治疗方式。

Ross手术（肺动脉自体瓣置换）再次受到关注

特别适用于年轻患者，在经验丰富的中心其长期生存率可接近普通人群。

AR经导管治疗（TAVR）的突破：

专用器械改变格局

文章指出，传统为主动脉瓣狭窄（AS）设计的 TAVR器械不适用于AR，原因在于：

AR缺乏钙化→无天然锚定区域
瓣环环径大、搏出量大→位置不稳定、易迁移
椭圆瓣环→难以完全封堵

因此早期off-label使用的结果普遍不理想，包括：

较高的瓣膜移位
残余反流
较高起搏器植入率
二次置换比例明显升高

专为AR设计的TAVR装置带来质的飞跃

综述重点介绍了两款真正改变AR治疗格局的经导管装置：

JenaValve Trilogy（国内TaurusTrio已获批）瓣叶夹持定义了AR锚定的新范式

Trilogy最大的突破来自其独特的“瓣叶夹持”（leaflet-clip）+瓣环锚定的双重锚定机制。

与传统依赖钙化锚定的AS装置不同，Trilogy能直接捕获原生瓣叶，实现稳定定位，因此不依赖钙化，完美契合纯AR的解剖特征。

综述引用的ALIGN-AR研究给出了极为亮眼的数据：

装置成功率95%，同样也是全球最大样本量的AR循证（700+例）
≥中度残余AR＜1%

而TaurusTrio在中国的ALTER-AR研究同样验证了其安全性与可操作性：

技术成功率高达99.1%
起搏器植入率降至12.1%

这些结果共同指向一个结论：

Trilogy/TaurusTrio在纯AR中建立了稳定、可复制、预期明确的治疗路径。

J-Valve——“分体线控定位件”，北美国际研究快速推进

作为另一款专为AR结构特征设计的装置，J-Valve的核心亮点是U形锚定结构锚定，同样为大瓣环AR患者带来福音。

其多中心研究结果同样优异，显示：

装置成功率稳定在93–96%区间
在高危、大环、无钙化患者中均表现出良好的可控性

目前，J-Valve在中国与北美均有快速推进的研究进展，其临床价值正在全球范围内被重新认识。

该综述也证明了这类AR On-label器械，正在系统性改善TAVR结局。

这组对比图系统汇总了off-label使用AS装置与专为AR设计的经导管装置在纯主动脉瓣反流（AR）患者中的关键结局差异，涵盖了短期死亡、长期生存、残余反流及再干预等多个维度。

一个非常清晰的趋势跃然纸上：
并非“经导管技术不适合AR”，而是“是否为AR专用TAVR器械”决定了结局上限。

30天死亡率：专用装置显著降低早期风险

在早期off-label研究中，30天死亡率普遍处于 10%–17%的较高水平，反映了装置不稳定、并发症多带来的真实风险。

而随着JenaValve Trilogy、J-Valve等专用AR 装置的应用，30天死亡率已稳定下降至1%–3% 区间。

这说明一旦锚定机制真正适配AR解剖，围术期风险可被有效控制。

1年死亡率：差距在随访中进一步放大

更具说服力的是1年死亡率的对比。

off-label装置在1年随访中死亡率依然维持在 14%–28%，而专用AR装置则下降至5%以下，甚至接近2%–3%。

这提示专用装置不仅“能放进去”，更能在长期稳定工作，带来真实的生存获益。

30天残余AR：决定长期结局的“分水岭指标”

在off-label应用中，≥中度残余AR的发生率可高达20%–30%，是限制长期预后的核心问题之一。

而在专用AR装置队列中，该比例显著降至1%–3%。

这背后反映的并非单纯技术进步，而是瓣叶夹持、非钙化锚定、对称释放等设计，真正解决了AR的锚定与封堵问题。

再干预率：稳定性差异最终转化为临床事件

再干预率是“装置是否真正稳定”的终极考验。

off-label装置在30天内再干预率可达10%–20%，而专用AR装置已降至1%–5%。

从“需要随时补救”到“一次成功”，这是AR经导管治疗最关键的跨越。

总结

AR 的诊疗思维正在全面革新

这篇JACC综述的核心信息非常明确：

AR多年被低估，现在需要更早识别风险与更早干预。
影像学（尤其CMR）将成为新的评估核心。
外科治疗向“修复优先、个体评估”发展。
专用TAVR装置为高危患者开启真正的治疗希望。

AR的治疗从“被动等待”进入“主动管理、精准分层”的新时代。

专家点评

张海波教授

首都医科大学附属北京安贞医院

“主动脉瓣反流是一种‘外表平静、内里汹涌’的疾病。症状往往在心肌已不可逆改变后才出现，因此越是依赖症状和EF，我们就越可能错过最佳窗口。未来的AR治疗，将体现为对心室重构的更早识别、对生理解剖的更深入理解，以及对患者一生治疗路径的更长期规划。我们正在见证AR诊疗从‘滞后识别’迈向‘前瞻管理’的关键转折。”

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