学术分享丨张海波：TAVI手术的循环崩溃问题

2002年经导管主动脉瓣植入手术（TAVI）临床获得成功，此后发展迅速，诸多国际大型临床多中心随机对照研究证实了该技术的安全性、有效性，而且手术适应证正逐渐从外科手术高危向中低危方向拓展。我国TAVI手术起步较晚，但近年来呈快速发展趋势。TAVI手术尽管手术创伤减小，但是患者多为老年体弱或脏器功能不全者，且TAVI手术操作本身也存在特殊性的手术风险，因此作为术者需要不断学习和积累经验。

首都医科大学附属北京安贞医院的张海波教授，作为TAVI技术的学科带头人，曾多次受邀赴加拿大、俄罗斯等国家进行介入瓣膜手术演示，并多次在瓣膜峰会、中国结构周、中国介入心脏病学大会等国际会议进行报告和手术直播，张海波教授在各类介入瓣膜手术以及围术期处理、重症机械循环辅助等方面有着丰富的经验，今天为我们带来的内容是“TAVI手术的循环崩溃问题”。

1.术前低LVEF

术前低LVEF是术中循环崩溃高危因素。对于AS、AR患者，射血分数低是术中容易出现低血压包括循环崩溃的高危因素之一，由此导致的死亡率明显升高。

天津胸科医院于2021年发表在《Ann Transl Med》上的一篇文章，针对TAVI手术前低LVEF与术中循环崩溃的相关性进行了多变量分析，结果显示，TAVI前较低的LVEF与术中循环崩溃有关。低LVEF是在TAVI过程中需要紧急CPB的独立危险因素，且需要体外循环支持与较高的住院死亡率相关。

对于低流速、低压差的LVEF偏低患者，心脏储备较差，在患者状态允许的情况下，可以在心电监护下做一个低剂量多巴酚丁胺负荷试验，用以评估患者心脏储备情况。通常来讲，狭窄比反流处理起来相对容易，机械梗阻解除后狭窄就会消失或减轻，反流患者无论是术中还是术后，治疗上难度更大。

2.术前二尖瓣SAM流出道梗阻

术后新出现SAM的高危因素：心肌肥厚、小左心室、高LVEF、二尖瓣收缩期距离室间隔近、二尖瓣和主动脉瓣平面夹角缩小。

TAVI术前如果评估到上述高危因素，可以考虑行室间隔消融、二尖瓣夹合术，若术中、术后出现SAM，也可以考虑以上方法进行处理。同时，对于患者的药物调整也要考虑到，如控制心率过快、补充足够的容量等。也就是说，术前除了仔细分析瓣膜情况，也要注意到流出道状态，谨防术中、术后新发SAM。

3.冠脉梗阻

TAVR术中冠脉梗阻发生率不是很高，只有1%左右，但是死亡率高达40%-50%。

TAVR术中冠脉梗阻高危因素：介入瓣距离冠脉口＜4mm；主动脉窦＜30mm；钙化过多团块；瓣叶冗长；冠脉开口＜10mm；生物瓣毁损的瓣中瓣（VIV）。

冠脉保护的策略选择：

4.主动脉瓣环破裂

主动脉根部破裂是多因素造成的，研究数据相对匮乏，因此术前很难精准预测。研究表明左室流出道钙化和尺寸过大可能增加球囊扩张过程中主动脉根部破裂风险，另外，破裂也可发生于因初次操作后瓣膜旁漏行再次扩张之后。

因此，对于主动脉环钙化，谨慎选择球囊和（或）设备尺寸，考虑使用可自行膨胀的设备。

5.左心室穿孔

加硬导丝操作引起的左心室穿孔较常见，因此手术过程中要谨慎操作质地较硬的导丝，可以考虑使用一些经过塑形改进的导丝。左心室破裂有不同的情况和程度，术者要做到尽早识别、尽早处理，方能保证手术顺利进行。

6.起搏器心包填塞

起搏器心包填塞也是TAVI术中循环崩溃原因之一，其发生率不高，一旦出现需要术者的精准判断和当机立断。

病例分享：患者78岁，重度AS，STS 9.5%。术前CT扫描重度钙化、左冠脉开口较低。

经静脉置入的导线起搏器，一种是带球囊的电极，相对较软，发生心包填塞概率较低，一种是常规不带球囊，无论是股静脉还是颈静脉，都有发生心包填塞的案例报道。

体外循环辅助冠脉保护下股动脉TAVI，本病例从颈静脉置入起搏器，术中出现心包积液，发生心包填塞。

常规进行抽吸，患者当时血压不稳定，启动体外循环，继续进行TAVI手术。

然而心包积液持续增多，抽吸效果不理想，术者确定心尖偏膈面右心室位置电极穿孔，遂采取胸骨下端3cm小切口止血起搏电极穿孔，心包填塞解除。

1.重在做好预案

（1）术前评估心脏功能储备（LVEDD，LVEF，符合超声）。

（2）术前主动脉瓣狭窄合并关闭不全情况（估计预扩张后反流的影响）。

（3）手术前多学科讨论：麻醉血压波动、漂浮导管、体外湿备/干备。

（4）CTA分析：瓣膜钙化分布、瓣膜选择、估计冠脉梗阻/瓣环破裂/左心室破裂风险。

（5）股动静脉通路：切开（斑块/狭窄）、穿刺。

（6）抢救药物、体外循环或者ECMO辅助的准备。

2.TAVI术中

（1）心脏内外科、超声、麻醉、护士、介入技师多学科密切协作，严密监测血流动力

学变化，快速起搏开始和停止，血压控制。

（2）紧急意外情况：循环崩溃心肺复苏、机械循环辅助快速植入（需要三组人，一组心肺复苏、一组机械循环辅助、一组继续瓣膜手术）。

3.术后围术期监护

围术期管理对于提高手术质量，保证患者安全至关重要。其中，术后监护包括多系统、多方面，重点对患者神经系统、循环系统、呼吸系统、凝血系统以及血管并发症等相关指标进行监测，出现异常及时处理。

TAVR手术需要循坏辅助的帮助。TAVR辅助循环主要有体外循环（CPB）、体外膜肺氧合（ECMO）、主动脉内球囊反搏（IABP）、Impella和左心室辅助装置（LVAD）。

根据PARTNER研究报道，在TAVR术中6.4%的患者应用了机械辅助循环支持（MCS）。

1.预防性使用比临时启用效果更好

2019年发表的一项关于美国TAVI机械辅助支持病例报告：

2012年1月至2015年9月之间的TAVI患者共有60985例接受TAVI，1695例接受MCS（2.8%）。最常见的MCS类型是IABP 52%，其次是ECMO 34%，然后是LVAD 7.4%。

研究期间，MCS使用率从2012年（第一季度）的3%下降到2015年（第三季度）的1.8%。

MCS的预测因子：充血性心力衰竭、经皮穿刺、呼吸并发症、急性心肌梗死、心搏骤停和心源性休克。

结果显示，2012-2015年间，美国TAVI住院期间的MCS比率下降。TAVI期间MCS与住院死亡率增加相关。随着经验的增加和技术的进步，MCS的使用率会随之下降。同时，预防性使用比临时启用效果更好。

2.极高危TAVI的ECMO辅助效果

对2009-2013年间的100例TAVI手术患者进行分析：应用ECMO治疗11例，其中预防性8例，抢救性3例。预防性ECMO的标准包括：需要在TAVI前稳定的心力衰竭；主动脉瓣球囊成形术的血流动力学不稳定；中度或重度左心室和/或右心室衰竭。研究结果显示，在选定的高危患者中实施预防性ECMO有助于避免术中并发症和紧急抢救时ECMO的需要。

3.TAVI的ECMO辅助临床结果

2010年4月至2017年7月在坂原心脏研究所接受TAVI的384名患者中，评估了7名（1.8%）在手术过程中需要ECMO的患者。所有患者均经股动静脉插管，无ECM0相关并发症。7例患者中有6例在TAVI手术期间脱离ECMO，另一例瓣环破裂的患者在TAVI术后第二天死亡。5例患者存活出院，在平均253天的随访中，有3名患者分别死于瓣环破裂、难治性心力衰竭和肺炎。

结果提示，ECMO是TAVI期间有效且安全的机械支持装置。需要ECMO患者的中期预后不理想，经导管心脏瓣膜的进一步发展至关重要，预防性的ECMO可能有助于改善选定患者的预后。

4.紧急ECMO和预防ECMO辅助TAVI的效果：荟萃分析

VA-ECMO已被用于处理危及生命的并发症以及在接受TAVI的高风险患者手术过程中的备用或主动循环支持。研究收集了2012年11月到2017年11月间的14项相关研究，包括5,115名TAVI患者，其中102名（2%）需要 VA-ECMO（22名预防性，66名紧急情况启用，14名无报告指征）。64例患者详细介绍了紧急VA-ECMO的原因：左心室破裂（n=14）、血流动力学不稳定（n=12）、室性心律失常（n=7）、主动脉瓣环破裂（n=6）、冠状动脉阻塞（n=6）、左心室输出量低（射血分数<35％）（n=5）、无法控制的出血（n=5）、严重主动脉瓣关闭不全（n=4）、人工血管栓塞（n=3）、主动脉夹层（n=1）和呼吸衰竭（n=1）。ECMO治疗后报告了大出血（n=7）和血管通路并发症（n=7）。总体住院生存率为73%（急诊组为 61%，预防组为 100%）。

结果提示，TAVI术中紧急应用ECMO比预防性使用ECMO的效果要差。任何执行TAVI的中心都应提供ECMO 支持，并在紧急情况下提供有效的机械循环支持。

5.张海波教授团队TAVI手术预防性使用ECMO典型病例分享

患者重度AS，入院后48h症状持续加重，呼吸急促，端坐样呼吸，尿少。LVEF 20%。经强心利尿等血管活性药物治疗，症状未见改善，双肺满布湿啰音，行气管插管呼吸机辅助呼吸，患者血压仍难以维持。

张海波教授评估患者病情后当机立断，启动ECMO辅助。由于患者行CT检查，超声检测冠脉开口低，遂采用心尖途径TAVI。手术过程顺利，术后恢复良好，第二天拔除气管插管和ECMO，顺利出院。

因此，对于重症患者提前预防性使用ECMO，能够避免术中出现更大的问题。

6.体外循环CPB与ECMO的比较

体外循环CPB与ECMO各有优势与不足。体外循环相对来讲价格较低，而且它带有血液回收，如果手术中出现心包填塞，或者其他需要开胸转外科手术的时候，能够血液利用。另外，体外循环技术操作相对简单，术者容易上手。缺点是血细胞破坏比较多，炎症反应大，辅助时间短。ECMO辅助在内科团队应用比较多，密闭式操作对血液影响比较小，而且能够心肺同时长时间的辅助。缺点是费用高，操作难度大，需要术者系统学习和经验积累。

另外，其他一些循环辅助，如IABP、Impella和LVAD等，在我国临床应用不是很广泛，目前ECMO应用较多，当然对于重症或者更加严重的患者，可以采取多种方式联合治疗，使患者获益最大。

总体来说，TAVI手术是由多学科团队共同努力完成的，包括内科、外科、麻醉、影像、监护等。张海波教授提到，一台手术的主要医生团队对患者各方面都要提前预估，不仅要在术前通过CT、超声等影像学手段评估患者病情，对于术中可能发生的循环崩溃情况也要有及时的判断，尽早采取措施以保证手术的成功。