严晓伟教授：心血管全病程中β受体阻滞剂的应用新进展

β受体阻滞剂是心血管疾病治疗领域的重要药物，在高血压、冠心病、心力衰竭等疾病的防治过程中发挥着关键作用。随着心血管疾病防治理念的不断发展与更新，对于β受体阻滞剂的应用策略及其临床价值的探索与拓展也在持续进行。在第十八届东方心脏病学会议（OCC 2024）和世界心脏病学大会（WCC 2024）上，中国医学科学院北京协和医院严晓伟教授围绕“心血管全病程中β受体阻滞剂的应用新进展”进行了详细讲述。本文特此整理，以供临床参阅。

严晓伟教授

严晓伟教授讲道，1991年，美国知名心脏病学专家Braunwald和Dzau教授首次提出“心血管事件链”（图1）这一概念，认为终末期心血管疾病乃至患者的死亡，其起始诱因是心血管相关的各类危险因素，如高胆固醇血症、高血压、糖尿病以及肥胖等。

图1 心血管事件链

早在1964年，James Black爵士发现，β受体阻滞剂能够通过阻滞交感神经，降低心肌需氧量，从而用于治疗心绞痛，并发明了普萘洛尔。自此之后，各种各样的β受体阻滞剂开始在临床上得到应用。其最初仅用于高血压的治疗，后来被用于冠心病治疗，目前已被广泛应用于心血管病的临床治疗中，成为其治疗中不可或缺的一部分。β受体阻滞剂通过切实有效地抑制交感神经过度激活，降低心血管事件的发生风险，进而实现改善患者未来脏器的损伤状况，包括血管、心脏、血液系统以及肾脏等。

在“心血管事件链”的一开始，最重要的危险因素就是高血压。β受体阻滞剂在高血压领域的应用已超五十余年。1977年，世界首部高血压指南JNC1建议，在治疗高血压时，β受体阻滞剂可用于噻嗪类药物之后的第二步使用。1984年，JNC3指南首次将β受体阻滞剂列为高血压的一线治疗药物，与噻嗪类药物一同用于降压的初始治疗。

在最新发布的2023版ESH高血压指南中，此前连续几年未将β受体阻滞剂纳入降压治疗一线推荐的情况有所改变，指南重新认识到其重要性并再次予以推荐，明确指出β受体阻滞剂可用于任一阶段的联合治疗（图2）。与此同时，2023年中国高血压防治指南要点公布，也推荐β受体阻滞剂作为降压初始和维持治疗的药物之一（图3）。

图2 2023 ESH高血压指南推荐

 图3 2023中国高血压防治指南推荐

2022年12月，欧洲的Mancia教授与Kreuts教授联合发表了最新的综述性研究。该研究指出，β受体阻滞剂已被广泛应用于高血压及其常见的50余种合并症的治疗。特别强调的是，诸如美托洛尔、普萘洛尔等β受体阻滞剂，在大规模高血压临床试验中已证实具有心血管获益作用，其主要特征为抗交感。不过，Mancia教授也表明，β受体阻滞剂属于具有异质性的一类药物，不同的β受体阻滞剂在诸如高血压、冠心病、心力衰竭等不同疾病的治疗中，其药效学和药动学特性存在较大差异。总体来讲，缓释片相对更具优势。

2024年5月，Mancia教授再次发布了最新综述，明确β受体阻滞剂的降压效果并不逊色于其他药物，且心血管获益显著。同时，该综述还解答了2023年ESH指南将β受体阻滞剂列为与利尿剂、ACEI、ARB、CCB同等地位的主要降压药物的原因。此外，在该综述中提道，多项研究证实，使用β受体阻滞剂有助于改善心血管结局并降低病死率，具体表现为：使收缩压降低10~11 mmHg，心血管结局风险降低25%、死亡风险降低23%，全因死亡率降低13%。

随着“心血管事件链”不断发展推进，危险因素逐渐引发动脉粥样硬化，进而导致冠心病的产生。在冠心病的治疗领域，β受体阻滞剂同样具有重要价值。

严晓伟教授讲道，近日，我国发布了2024版《非ST段抬高型急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南》（图4）。该指南指出，在无禁忌证的情况下，对于存在持续缺血症状的非ST段抬高型急性冠状动脉综合征患者，应在早期（24 h内）使用β受体阻滞剂（Ⅰ类，C级）；对于正在接受长期β受体阻滞剂治疗的患者，除非合并严重心力衰竭，否则应持续用药（Ⅰ类，C级）。此推荐遵循“早期起始、逐渐加量、长期治疗”的原则。

图4 推荐意见

1项最新的2023年研究显示，长期应用β受体阻滞剂可降低冠心病患者全因死亡率、心力衰竭或心肌梗死再住院的复合终点发生率。且在研究观察期间发现，每治疗56例，便能减少1例全因死亡率或者心力衰竭、心肌梗死、再住院等复合终点事件的发生（绝对获益）（图5）。

图5 研究显示

近年来，1项纳入超20万例受试者的Mate分析发现，β受体阻滞剂的治疗能够使急性冠状动脉综合征后无心力衰竭患者的病死率降低34%（图6）。由此可见，β受体阻滞剂是急性冠状动脉综合征患者的绝对适应证。此外，研究揭示，急性冠状动脉综合症患者在介入治疗后使用β受体阻滞剂，可预防各种程度的出血，且均能带来显著获益（图7）。

图6  急性冠状动脉综合征的治疗

 图7 预防各种程度的出血

“心血管事件链”继续往下发展，此时病情进入到心力衰竭阶段。心力衰竭的治疗方案已从“金三角”方案发展到如今的“新四联”方案，而β受体阻滞剂始终是心力衰竭治疗的基石。

严晓伟教授讲道， 2023年国家心力衰竭新指南再次夯实了β受体阻滞剂在心力衰竭药物治疗中的基石地位，强调对既往和现在有心力衰竭症状的慢性射血分数降低型心力衰竭（HFrEF）患者，只要无禁忌证，推荐应用有循证医学证据的β受体阻滞剂（比索洛尔、美托洛尔、卡维地洛），降低心力衰竭住院和死亡风险（Ⅰ类，A级）。这些患者如果存在血压偏低或心脏功能很差的情况，推荐从小剂量开始应用。对于HFrEF患者，β受体阻滞剂启动治疗与剂量调整的策略非常关键，其调整策略具体见图8。

图8 调整策略

2023年ESC大会公布了多项射血分数保留型心力衰竭（HFpEF）治疗前沿进展。其中1项荟萃分析发现，β受体阻滞剂可显著降低患者死亡风险达21%。《2023中国HFpEF专家共识》提出对3种类型的HFpEF人群可考虑使用β受体阻滞剂进行治疗（图9）。

图9 基于HFpEF病因分型的管理建议

如果HFpEF患者存在β受体阻滞剂使用适应证的基础疾病或合并症，如冠心病、心肌梗死、快速心室率、房颤等，仍可继续使用。此外，Cochrane系统新综述也提道，β受体阻滞剂治疗HFpEF患者可显著降低心血管死亡风险达22%。未来，期待更多的研究进一步证实β受体阻滞剂治疗心力衰竭的循证医学证据。

文中图片均来自授课幻灯

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专家简介 

严晓伟 教授

中国医学科学院北京协和医院

北京协和医学院内科学系副主任，主任医师 北京协和医学院临床医学教授，博士生/博士后导师 第七届中国高血压联盟副主席兼秘书长 中华医学会心血管病分会“信息化”学组副组长 北京医师学会高血压专业专家委员会副主任委员等 北京协和医院国家援鄂抗疫第三批医疗队队长 武汉同济中法新城院区重症病房主任 多次获得国自然资助，以第一或通讯作者发表论文240余篇，其中SCI论文30余篇。曾获北京市优秀青年教师、白求恩式好医生、北京协和医学院教学名师、北京市科技进步奖等奖项。

 

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