Clinical Research in Cardiology｜二叶式AS患者TAVR后升主动脉持续扩张的发生率及预测因素

2008年至2022年期间，研究纳入了来自四家医疗中心969名因二叶式AS接受TAVR的患者。TAVR前CT检查464名患者升主动脉最大直径≥40mm。其中，61名患者进行了植入后一年以上的高质量心脏CT扫描，并用于本研究分析（图 1）。

图1.研究人群

通过计算TAVR前后CT之间最大AAO直径的差异来评估TAVR后AAO扩张的量。AAO直径增加≥2mm被视为持续扩张，而AAO直径减少或增加<2mm被视为稳定（图2）。AAO扩张率计算为每位患者最大AAO直径的差异除以时间间隔（以年为单位）。

图2.TAVR后AAO扩张的进展

本研究61名纳入分析的患者在术后1-7年（中位数2.9年）进行了心脏CT检查。表1总结了基线临床、CT、手术和超声心动图详细信息。研究队列的平均年龄为73.6±6.6岁，31.1%为女性，平均手术风险评分为2.6±1.9%。

84%的患者表现为Sievers 1型二叶主动脉瓣，右-左冠瓣融合型是主要的BAV类型。TAVR操作中，67%的患者使用了自膨瓣，30%的患者使用了球扩瓣，另有3%的患者使用了机械瓣膜。

基线数据显示，整个研究队列中患者AAO最大直径为45.6±3.9mm，平均直径为44.5±3.8mm。此外，窦管交界 (STJ) 直径相对较宽，平均为34.2±4.1mm（见表1）。

表1.基线特征

在中位随访时间2.9年（四分位距1.6至3.7年）内，85.2%的患者AAO最大直径保持稳定，但14.8%的患者出现了持续性AAO扩张（见图2）。其中，三名患者的AAO最大直径增加超过5mm。在基于AAO最大直径扩展≥2mm的九名患者中，计算出的年扩张速度为1.4mm/年，最快的扩张速度为3.4mm/年。相比之下，整个研究队列的整体扩张率为0.2mm/年。

术后CT显示，整个研究队列中的经导管主动脉瓣 (TAV) 假体普遍呈现膨胀不足且形态偏心的情况。瓣叶流入和流出水平的平均TAV扩张度分别为0.65±0.19和0.89±0.34，而瓣叶流入和流出水平的TAV偏心率分别为0.51±0.16和0.42±0.12。

出院前的经胸超声心动图 (TTE) 显示，假体瓣膜的平均跨瓣压差为11.6± 6.9mmHg，最大跨瓣压差为21.9±11.8 mmHg，计算得到的平均有效口面积 (EOA) 为1.8±0.6 cm²（见表1）。

为了识别与TAVR术后AAO扩张相关的因素，研究筛选了多种临床、CT、手术及超声心动图变量。无论是临床变量还是基线主动脉尺寸均未与AAO扩张相关（见表2）。

表2.接受TAVR治疗患者AAO进一步扩张相关变量

在多变量分析中，融合嵴长度与主动脉瓣环平均直径的比值仍然是AAO持续扩张的最强独立预测因子（OR5.67，95%CI[1.50–35.3]，p=0.026）。相比之下，TAV偏心率（OR2.20，95%CI[1.00–6.65]，p=0.093）和最大主动脉瓣压差（OR1.11，95%CI[0.74–1.64]，p=0.598）预测效果较弱（见表3）。

表3.接受TAVR治疗的患者AAO进一步扩张的独立预测因素

在接受TAVR治疗的二叶式AS患者中，大多数患者的AAO扩张保持稳定。然而，有15%的患者观察到AAO扩张的进展，这可能与植入的TAV的结构和功能密切相关。且研究中还发现，融合嵴长度与主动脉环平均直径的比值是TAVR后持续AAO扩张的最强预测指标。

研究主要结论如下：(1)中位随访时间为2.9年，85%的患者的AAO尺寸保持稳定，(2)15%的患者出现持续AAO扩张，平均扩张速度为1.4mm/年，(3)TAVR后，融合嵴长/平均环直径之比、TAV偏心率和最大AV梯度与持续AAO扩张有关。

图3.二叶AS患者经TAVR治疗情况

本研究对象为仅患有二叶式AS且基线AAO扩张的患者。尽管大多数(85%)患者在TAVR后观察到AAO扩张稳定，但15%的患者在TAVR后AAO持续扩张(>2mm)，平均扩张率为1.4mm/年。

BAV患者进行性AAO扩张，是潜在遗传因素和血流动力学因素复杂相互作用的结果。BAV疾病的患者通常表现出异常的螺旋形和偏心血流模式，导致主动脉壁上的切应力（WSS）增加。WSS的升高会引发一系列后果，包括局部基因表达的变化、细胞外基质失调以及弹性纤维变性加剧，这些变化最终导致BAV疾病中典型的AAO不对称扩张现象。

本研究提供了新的见解。基线CT扫描可用于识别预测TAVR术后AAO持续扩张的变量，这对BAV疾病伴AAO扩张患者制定终身管理策略非常重要。对于基线存在AAO扩张且BAV解剖结构不利或TAV植入效果不佳的患者，应考虑密切监测AAO扩张情况。然而，仍需进一步研究以确定最佳的监测时机、监测时长及影像学检查方式。