热烈祝贺陕西省人民医院潘硕教授团队成功为一例极重度混合性二尖瓣反流（VFMR+AFMR）患者行MitraClip™术

2024-10-16 17:26:14

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近日，由陕西省人民医院心内科一病区王军奎主任率领的心脏瓣膜介入团队，应用雅培经导管二尖瓣夹及可操控导引导管系统（MitraClip™），成功为一例左房左室显著扩张、并伴后叶严重栓系的重度混合性二尖瓣反流（VFMR+AFMR）患者实施了经导管二尖瓣缘对缘修复手术（TEER）。本次手术由心内科潘硕教授主刀，马彦鹏医生、王西强医生担任助手，超声引导由超声科沈亚梅教授完成。

术前超声结果显示，患者的左心腔显著扩张，左心房前后径约62mm、左心室收缩末期前后径约65mm、EF值约44%，伴有二尖瓣功能性重度关闭不全。此外，由于瓣环扩张、乳头肌移位等因素影响，二尖瓣后叶明显栓系，进一步加剧二尖瓣反流程度。经过详细的术前评估，其心脏解剖难度及MR病发机制，已经超出了TEER手术的绿色区域，但是面对这样挑战性的病例，在陕西省人民医院心内科一病区、超声科、麻醉科、介入护理团队等多学科的共同配合下，手术顺利完成，并取得了符合预期的手术效果。

患者病史

患者10年前就诊于当地医院行冠脉造影提示扩张型心肌病，此后十年间频繁胸闷气短，并反复因心衰再入院。20天前就诊于当地医院，心脏超声提示射血分数34%，左房、左室大、伴二尖瓣极大量反流，且左心功能减低。现为求进一步诊治来我院，门诊以"扩心病"收住我科。自入科以来，患者血压偏低，介于90/60 mmHg，多次调整药物治疗，但效果不佳，目前已无法进一步调整，针对这样的情况，我们决定为患者考虑经导管二尖瓣缘对缘修复术。

术前TEE评估

患者，男，64岁，FMR（混合性），因左房左室显著扩大、二尖瓣瓣环扩张、后叶严重栓系引发二尖瓣极大量反流（5+），反流主要来源于整个2区。根据经胸超声报告提示：患者左房（前后径）约62mm、左室（收缩末期前后径）约65mm、EF值44%、瓣口面积5.69 cm²。此外，经过食道超声精细化测量：可用房间隔穿刺高度大于39mm、2区AML（前叶）长约28mm，PML（后叶）长约14mm，反流总宽度近23mm。

左心腔显著扩大

术前二尖瓣极大量反流

后叶明显栓系、前后叶GAP较大

反流位于整个2区，呈偏心性

反流总宽度近23mm

AML长约28mm、PML长约14mm

可用房间隔穿刺高度大于39mm

瓣口面积约 5.69cm²

MitraClip™策略

经过术前评估，本次手术存在以下挑战：

1、二尖瓣反流较宽、反流量较大

2、瓣环明显扩张

3、后叶明显栓系

4、大左房、大左室，且FMR术中更容易受容量管理等因素影响夹持。

经过潘硕教授团队多次充分的讨论评估，结合患者家属的强烈治疗意愿，最终一致性决定采用经导管二尖瓣缘对缘修复术（MitraClip™）为患者进行治疗。考虑到反流宽度较大，预计需要由内侧至外侧依次植入1~2枚MitraClip™钳夹，确认是否达到预期效果。此外，由于后叶较长，术中计划选择MitraClip™-XTR。

手术过程

患者全身麻醉消毒铺巾后，在食道超声的引导下建立右侧股静脉入路，并精准的进行房间隔穿刺，最终针对大左房病例，找到了合适的穿刺位点，并获得最佳的穿刺高度43.8mm，之后将加硬导丝置于患者左上肺静脉，完成TEER术中通路的建立；紧接着，将可操控导引导管（SGC）通过导丝引导送至左房，然后顺着SGC，将第一枚二尖瓣夹输送系统（MitraClip™-XTR）同样送入左房，待到达骑跨后开始调节M旋钮进行打弯，使得钳夹系统最终垂直于二尖瓣2区的瓣环平面，并完成弹道测试及扭矩释放；之后于左房内打开这枚XTR的夹臂，调节其夹臂方向垂直于二尖瓣对合缘。最终在食道超声的引导下，将这枚XTR推送至左心室瓣叶下方，完成对2区前后瓣叶的捕获，予以夹合，并在超声下确认瓣叶插入长度充足；之后缓慢闭合夹臂并进行彩色多普勒评估，提示夹子内侧的反流显著降低，但外侧残余反流仍然较多，经过对残余瓣口面积、平均跨瓣压差、远期获益等综合评估及考虑，决定将这枚XTR释放，并于其外侧植入第二枚MitraClip™-NTR，以此来最大化降低残余反流。最终通过两枚MitraClip™钳夹的植入，患者的二尖瓣反流从术前5+降低至1+，肺静脉逆流明显改善，二尖瓣平均跨瓣压差为4mmHg，不存在狭窄风险。此外，术后一周超声复查，残余二尖瓣反流容积仅9.9ml，且两枚钳夹的形态及运动稳定，手术取得了非常成功的效果。

术中影像

适合大左房病例的穿刺位点

获得穿刺高度为43.8mm

送入SGC于左心房

SGC插入深度约3.08cm

送入第一枚MitraClip™-XTR

调节 M旋钮，进行打弯

垂直瓣环后进行弹道测试

打开夹臂调节Orientation

将其推送至左心室

上彩确认是否为夹持区域

第一枚XTR对前后瓣叶进行捕获

完成夹持后闭合夹臂

上彩提示残余反流主要来自外侧

释放后，于其外侧送入第二枚NTR

上彩确认是否为夹持区域

第二枚NTR对前后瓣叶进行了捕获和夹持

最终完成释放

二尖瓣反流下降至少量

两枚MitraClip™钳夹后，组织桥结实稳固

两枚MitraClip™钳夹后，肺静脉逆流明显改善

术后平均跨瓣压差为4mmHg

术后复查二尖瓣反流容积仅9.9ml

陕西省人民医院心血管内科是陕西省临床重点专科、国家冠心病介入诊疗培训基地、国家级胸痛中心，陕西省住院医师规范化培训基地、国家临床药理研究基地以及西安医学院，陕西中医药大学硕士学位授予点。在心血管病的临床诊疗、基础研究等方面已逐渐形成了自己的特色，是集医疗、科研、教学和预防保健为一体的大型医疗专科。年收治患者6000人次，介入手术3000台次。

陕西省人民医院常规开展各种复杂疑难冠脉病变的介入治疗，尤其在慢性闭塞病变的介入治疗方面综合了目前国际国内最先进的方法和技术，开通率达到90%以上；常规开展三维标测技术指导下的阵发性室上性心动过速、房速、心房扑动、心房颤动、室性早搏、室性心动过速等射频消融治疗；在各种心脏起搏器，包括CRT、ICD，希浦系统起搏及各种单双腔起搏的植入技术方面具有居于国内领先水平；同时常规开展先天性心脏病介入治疗、主动脉夹层腔内隔绝术、外周动脉成形术、静脉滤器置入及回收、肥厚型心肌病起搏及消融术、瓣膜病的介入等业务。对于各种危重疑难心血管病，如难治性心衰、心源性休克、复杂的心律失常、暴发性心肌炎、急性心肌梗死的诊治，集团队力量与各种新技术的综合运用大大提高了抢救的成功率。

二尖瓣反流（MR）是全球范围内最常见的心脏瓣膜疾病。当二尖瓣无法充分闭合，导致左心室收缩时血液回流进左心房，出现二尖瓣反流。患者存在各种衰弱症状，如呼吸短促、心悸、头晕和疲劳。这些患者面临生活质量差、活动明显受限、因心力衰竭反复住院和死亡率增加等风险。

MitraClip™系统是一种基于外科缘对缘修补技术的经导管治疗系统，也是首款获准上市的基于导管的二尖瓣反流治疗器械。对于二尖瓣关闭不全，MitraClip™无需开胸、创伤小、手术时间短、无需体外循环支持、手术安全性高、术后恢复快，可用于心功能严受损、全身情况较差的高危患者。

MitraClip™于2020年6月获得NMPA对DMR适应证的批准，2021年4月获得FMR的适应证。该系统目前已在80多个国家和地区获得上市批准，全球有超过两万名患者接受了MitraClip™手术。国内于2021年1月份首台植入，至今已经超过30个省市自治区、大于150家医院开展，累计手术超过两千例。该技术对患者症状的近远期改善效果在全世界已经有了充分的临床证据，使得更多的外科高危患者具备了手术条件，值得推广和普及。

专家简介

王军奎

陕西省人民医院心血管病院

陕西省人民医院心血管病院副院长，心内一科主任，医学博士、主任医师，教授，硕士研究生导师，中国医师协会高血压分会委员，中国医师协会心力衰竭分会委员，中国医师协会心血管分会双心学组委员，国家家心力衰竭专家委员会委员，陕西省心血管病学会常委，陕西省心脏起博与心脏电生理学会常委，陕西省心律学会副主任委员，陕西省康复医学会心血管病专家委员会副主任委员，陕西省心力衰竭医师学会副主任委员，陕西省高血压医师协会副主任委员西安市心血管病学会副主委。

曾在德国柏林心脏中心、洪堡大学医学院、新加坡国立心脏中心学习，擅长各种心血管疾病的诊治，熟练掌握各种介入性心脏手术，包括冠心病介入治疗、永久心脏起搏器植入、各种心律失常的射频消融、先天性心脏病的介入治疗等。

专家简介

潘硕

陕西省人民医院心血管病院

心血管内一科副主任，医学博士，博士后。西北工业大学特聘研究员，陕西省科技新星，美国心脏病学会委员（FACC-FIT）。熟悉心血管内科疾病的诊断与治疗。擅长复杂高危冠心病的介入治疗，累计完成冠脉介入手术2000余例；擅长经皮主动脉瓣置换术（TAVR）、经皮二尖瓣钳夹术及卵圆孔未闭、房缺等先心病的介入治疗。第一或通讯作者累计发表SCI论文16篇，累计影响因子50余分，主持国家自然科学基金、博士后基金，陕西省创新人才推进计划项目各一项，发表国际会议摘要9篇，参编图书5本。

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