中国结构周2024 · 左心耳论坛｜乘“封”破浪：共探左心耳封堵规范化发展之路

本论坛学术内容丰富，共分为三个session。

第一场由上海市浦东新区周浦医院宁忠平教授、陆军军医大学西南医院宋治远教授、复旦大学附属中山医院张晓春教授、同济大学附属东方医院李小荣教授主持。

中国人民解放军总医院（301医院）陈韬教授首先讨论了目前封堵器的分类，指出除了传统的塞式和盘式封堵器外，还有“盖盘结合”的封堵器。陈韬教授提到了封堵器表面积、直径选择、释放步骤、对周围组织的影响以及一站式手术中封堵器的选择等因素。他强调了术前CT评估的重要性，以及如何根据左心耳的形态和患者的具体情况选择合适的封堵器。陈韬教授还分享了不同封堵器在术中操作的特点，包括对轴向和深度的要求，以及如何处理特殊形态的左心耳。最后，他提到了封堵器选择策略的重要性，以及未来封堵器发展的潜力。陈韬教授认为，尽管目前市场上封堵器种类繁多，但封堵器的发展仍有很大的空间。

李小荣教授介绍了术后随访的重要性，强调了长期随访的必要性，以及如何通过CT和经食道超声等手段监测患者的恢复情况。李小荣教授提到，术后随访不仅要评估患者的心脏功能和左房大小，还要关注血管并发症和抗凝治疗的副作用。他建议在术后第一个月、第三个月进行随访，之后每年进行一次，以确保内皮化完全，并及时发现并处理任何并发症，同时强调了选择适当的手术适应证和手术技巧的重要性，以及在随访中灵活运用不同监测手段的必要性。总的来说，左心耳封堵术后的随访和管理是确保手术效果和患者安全的关键。

复旦大学附属中山医院周达新教授分享了左心耳封堵术的适应证拓展、术后管理以及最新研究进展。他指出中国房颤发病率上升，且房颤是心脑血管死亡率的首要原因，左心耳封堵术近年来在全球范围内得到了广泛的应用和认可，已经公认是预防房颤并发脑卒中的一种有效的非药物治疗方法。随后，周达新教授介绍了可穿戴设备在房颤检测中的应用，以及对于短暂房颤事件的患者的治疗方案。他还提到了无造影剂的左心耳封堵术在肾功能不佳患者中的安全性和有效性。在术后管理方面，周达新教授强调了抗凝治疗的重要性，并比较了不同抗凝方案的疗效和出血风险。他还提到了术后随访中CT和TEE在检测残余分流方面的敏感性，以及残余分流与临床结局的关系。周达新教授最后总结了左心耳封堵术的安全性、有效性，并强调了个体化治疗的重要性。他提到了中国专家共识的发布，为左心耳封堵术提供了指导，并为医生提供了支持。“尽管左心耳封堵术在全球范围内取得了进展，但仍需进一步研究和实践来优化治疗方案。”周达新教授表示。

香港伊丽莎白医院黄文灏教授介绍了3D ICE技术在LAAC中的应用，包括其与食道超声相比的优势，如无需全麻、操作简便等。黄文灏教授比较了不同的3D ICE系统，如西门子、飞利浦和强生的产品，并展示了各自的操作界面和功能，同时还详细阐述了如何使用3D ICE进行左心耳的术前评估、术中引导和术后评估，包括如何通过调整角度来观察左心耳的形态和位置，以及如何评估封堵器的放置和可能的残余分流。此外，黄文灏教授还讨论了3D ICE在手术中的其他潜在应用，如评估房间隔穿刺点和监测手术并发症。总的来说，3D ICE技术为LAAC提供了一种新的、更为精确和安全的手术引导方式。

论坛第二场由南京市第一医院周陵教授、中国人民解放军总医院（301医院）陈韬教授、海军军医大学第一附属医院(上海长海医院)白元教授、珠海市人民医院姜小飞教授主持。

宁波市第一医院杜先锋教授分享了一站式手术的发展历程、临床研究、技术细节以及待解决的问题。自2012年第一篇论文发表以来，一站式手术已从初步探索发展到大样本量的临床研究。中心在2015年完成了内地首例房颤一站式手术，使用Watchman封堵器，取得了良好效果。随着技术进步，一站式手术的优势逐渐显现，包括减少患者症状、改善远期预后、降低中风出血风险，并可能避免长期抗凝治疗，尤其适用于高出血风险患者。演讲者还讨论了左心耳电隔离的重要性，以及不同手术策略对术后PVL（肺静脉隔离）和DRT（设备相关血栓）发生率的影响。最后，他提到了一站式手术的长期随访结果，以及不同封堵器的比较，强调了先封堵后消融的策略可能带来更好的远期结果。

空军军医大学唐都医院李妍教授详细回顾了相关文献，主要讨论了三个方面：不同器械的残余分流特点和评估、残余分流对临床结局的影响，以及发现大的残余分流时的干预措施。李妍教授指出，尽管左心耳封堵的目的是完全封闭，但各种方法都存在一定程度的残余分流。新的器械如Watchman Flex和Amulet的残余分流发生率较低，而新型装置如CLASS和LAmbre有望进一步减少封堵不全的问题。CT扫描被认为对残余分流的检出更敏感，但与临床结局的关系不如TEE（经食管超声心动图）。研究发现，较大的残余分流可能增加卒中风险，而小的残余分流对临床结局的影响较小。对于大的残余分流，建议继续使用OAC（口服抗凝药），并可通过消融或弹簧圈封堵等方法进行干预。

李妍教授强调，尽管器械和技术不断改进，但精准的操作和评估仍是降低残余分流发生率的关键。

上海交通大学医学院附属第九人民医院张俊峰教授讨论了术后抗栓治疗的必要性，指出植入封堵器后存在器械表面血栓形成的风险，尤其在内皮化完成前。由于患者常有高出血风险，术后抗栓治疗方案多样，但缺乏统一指南。张俊峰教授提到，尽管器械相关血栓（DRT）的发生率已大幅下降，但仍需积极抗栓。目前的抗栓方案多从单抗凝或双抗板开始，可能持续终生。张俊峰教授还提到了预测DRT风险的因素，如肾功能不全、封堵器植入过深等，并强调了内皮化过程比动物实验中观察到的要慢。最后，张教授提出了未来研究的方向，包括抗凝强度的优化、新封堵器如Flex PRO对用药方案的影响，以及目前进行中的前瞻性研究，旨在为LAAC术后抗栓治疗提供更多循证医学证据。

南昌大学第二附属医院陈琦教授强调了随着老龄化社会的到来，房颤发生率上升，左心耳封堵（LAAC）作为预防卒中的重要手段，其临床指南推荐级别逐渐提高。国内外多项研究，如PROTECT AF、PREVAIL和国产封堵器的临床研究，都证实了LAAC的有效性和安全性。2023年ACC指南将LAAC推荐级别提升至IIa类，而国内自2019年起已将其列为IIa类推荐。陈琦教授还提到了普拉格研究，这是第一个证明LAAC非劣于华法林的随机对照研究，并能显著减少非手术相关出血。此外，陈琦教授讨论了不同封堵器的疗效，包括新型封堵器Watchman Flex和国产封堵器莱马克斯，以及简化手术术式和围手术期管理的进展。最后，陈琦教授强调了术后抗栓治疗的重要性，并指出小于5毫米的残余分流仍可能增加卒中风险，需要更多研究来支持规范化和个体化治疗。

论坛第三场由复旦大学附属华东医院曲新凯教授、上海交通大学医学院附属新华医院张澎湃教授、泰州市人民医院阮中宝教授、上海交大医学院附属同仁医院侯磊教授主持。

上海交通大学医学院附属仁济医院乔志卿教授分享了CBCT指导LBS左心耳封堵手术的经验。CBCT通过360度旋转扫描获取影像，有助于术前评估左心耳的形态和结构，减少手术中的放射线使用。该技术最初用于大血管手术，现已扩展到心血管领域，并在左心耳封堵手术中显示出优势。通过三维重建，医生能更精确地定位穿刺点和封堵器的尺寸，减少手术中的并发症。此外，CBCT还能辅助术中操作，如判断冠脉的位置和影响，以及封堵器的释放情况。讨论中，专家们认为CBCT对左心耳封堵手术具有重要价值，能显著提高手术的安全性和精确性。

上海市同济医院陈发东教授讨论了房颤、二尖瓣狭窄、二尖瓣反流和肺动脉高压等不同类型患者的穿刺技巧。陈发东教授强调了房间隔穿刺在结构性心脏病手术中的基础性作用，并提到了CT融合技术在提高穿刺精准性和减少并发症方面的应用。他还回顾了心脏导管介入的历史，讨论了穿刺技术的发展，以及不同穿刺系统的使用。陈发东教授分享了在特殊情况下如何确定穿刺点，以及如何利用食道超声、IS（腔内影像学）和经胸超声等技术辅助穿刺。他强调了在不同疾病中，穿刺点的选择对手术成功至关重要，并提醒要避免并发症的发生。最后，他总结了房间隔穿刺在结构性心脏病治疗中的重要性，并强调了精准穿刺技术的必要性。

同济大学附属东方医院李小荣教授探讨了在一站式手术中，先进行房颤消融还是先进行左心耳封堵的问题。他指出，尽管房颤的现代管理理念不断更新，但核心内容变化不大，真正的挑战在于如何平衡卒中和出血风险。李小荣教授提到，左心耳封堵技术在过去20多年中不断发展，新一代器械如Watchman Flex显著提高了手术的安全性。在一站式手术中，目标是恢复窦性心律并降低卒中风险，但实际操作中存在多种考量，包括医保限制、手术时间、患者耐受性以及可能的并发症。李小荣教授还讨论了不同封堵器类型对手术策略的影响，以及消融和封堵的顺序对手术结果的潜在影响。他强调了需要更多的临床证据来指导最佳实践，并希望封堵器价格下降，以便更多患者能够获得治疗。最后，李小荣教授提出了一些待解决的问题，包括如何根据患者具体情况制定个体化治疗方案，以及如何优化手术流程以提高成功率和患者安全性。

武汉亚心总医院苏晞教授介绍了指南中LAAC推荐级别的变化，强调了2023年ACC指南中对LAAC的积极变化，特别是对于抗凝治疗禁忌的患者，LAAC被提升至IIa类推荐。苏晞教授指出，指南强调了房颤的早期节律管理和分类分期管理，以及LAAC在预防卒中方面的作用。他还提到了ESC指南在2024年的变化，尽管LAAC的推荐级别未达到预期的IIa类，但提出了新的管理路径，强调了LAAC在特定患者群体中的潜在价值。苏晞教授解释了指南推荐级别设定的依据，包括循证医学证据的不足和对出血性卒中减少的关注，同时介绍了LAAC面临的挑战，包括器械相关血栓、手术优化和提高手术成功率，以及未来器械发展对LAAC领域的潜在影响。苏晞教授认为，随着新的临床研究结果的发布，未来LAAC的指南推荐可能会有所提高。