经导管介入治疗二尖瓣心内膜炎合并严重AS及心原性休克（二尖瓣赘生物抽吸+TAVR）

患者63岁女性，因二尖瓣心内膜炎合并严重主动脉瓣狭窄及主动脉瓣下隔膜继发心原性休克。入院前1个月，手术团队通过全面影像学评估认为其外科手术风险较低，遂计划行主动脉瓣下隔膜切除术联合外科主动脉瓣置换术。但术前2周患者突发发热，血培养检出路邓葡萄球菌，经胸超声心动图显示二尖瓣赘生物伴中度二尖瓣反流及狭窄。入院24小时内，患者因严重混合性主动脉瓣病变合并脓毒症迅速进展为心原性休克。

严重主动脉瓣狭窄/关闭不全的超声心动图表现

(A) 二尖瓣赘生物心尖两腔心切面(B) 二尖瓣赘生物心尖三腔心切面

经食管超声心动图(TEE)检查显示：二尖瓣大型赘生物(1.6×1.2cm)，导致中度二尖瓣反流伴狭窄(平均跨瓣压差约8mmHg)，主动脉瓣下隔膜合并重度主动脉瓣狭窄/关闭不全：主动脉瓣峰值流速5.8 m/s平均跨瓣压差74 mmHg。

VA-ECMO下左心房减压

（A）ICE 引导下 VersaCross 系统经房间隔穿刺术。（B）左上肺静脉血管造影。（C）LA 导管置入术。

二尖瓣赘生物清除

(A) 经食道超声下二尖瓣赘生物；(B) AngioVac抽吸赘生物；(C) 赘生物清除后；(D) 抽吸导管收集装置中的赘生物标本；(E) 赘生物大体标本；(F) 锁骨下动脉造影示腋动脉栓塞；(G) 取栓术后锁骨下动脉血流恢复；(H) 腋动脉取出的栓子组织标本。

TAVR手术

术后患者未出现神经系统并发症并于次日成功拔管，VA-ECMO在5天内逐步撤机。术后超声心动图显示左室射血分数>70%、平均跨瓣压差约20 mmHg且无瓣周漏，二尖瓣反流维持在中等或以下程度。患者于术后11天转至康复机构继续治疗。

外科手术历来是治疗复杂性心内膜炎合并多瓣膜病变的唯一选择。手术不仅能有效清除感染组织，还可同期修复/置换病变瓣膜。然而对于合并多器官衰竭、心原性休克或既往瓣膜置换的患者，手术死亡率及并发症风险仍居高不下。这促使我们积极探索经导管技术在改变传统治疗范式中的作用。

首要挑战在于彻底清除感染组织以控制脓毒症和血流感染。本病例通过二尖瓣赘生物减容术，48小时内实现血培养转阴并稳定瓣膜功能，术后2周超声显示二尖瓣反流较基线显著改善。但该技术存在远端栓塞风险，AngioVac系统虽能通过VA-ECMO高流量循环降低栓塞概率，本例仍发生需外科取栓的腋动脉栓塞。

瓣膜功能保留存在不确定性，若术后出现严重二尖瓣反流，经导管缘对缘修复术可作为备选方案。对于本例主动脉瓣病变，在血培养转阴且无新发赘生物情况下，我们通过DASI模拟系统确认TAVR可行性，最终成功治疗主动脉瓣关闭不全并实现VA-ECMO撤机。

原文链接：

https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jaccas.2025.104186