成人先天性冠状动脉瘘的诊断与管理

导语：先天性冠状动脉瘘（congenital coronary artery fistulas，CAFs） 是罕见的心脏异常，表现多样且解剖结构复杂。CAFs的管理策略包括长期药物治疗、经皮或外科闭合CAF以及患者终生监测。CAFs被分类为冠状动脉-心腔瘘或冠状动脉动静脉瘘。冠状动脉床远端的瘘口更容易形成动脉瘤，并且有更高的血栓和心肌梗死（Myocardial Infarction，MI）风险。中等至大型或有症状的CAFs可能会表现出缺血、心力衰竭和心律失常。当存在症状相关性或冠状动脉重塑的证据时，建议对CAFs进行闭合。通常可以通过经导管技术实现闭合，但大型瘘口可能需要外科结扎并进行搭桥手术。由于其解剖复杂性，心脏CT结合多平面3D重建可以提高CAFs闭合的策略规划。抗血小板和抗凝治疗是CAFs管理中的必要疗法。这篇2024年发表的综述描述了成人先天性冠状动脉瘘（CAFs）的临床表现、诊断和管理，以期为临床医生提供循证决策依据，最终改善患者预后。

冠状动脉瘘（CAFs）是冠状动脉与其他血管结构之间的异常通道。CAFs可以分为[1]冠状动脉-心腔瘘，其瘘入心腔（如心房、心室）和[2]冠状动脉动静脉瘘，其瘘入肺循环/体循环（如肺动脉、支气管静脉、腔静脉或冠状窦）。

没有出口端的毛细血管床允许血液流动时存在最小的血管阻力，这可能导致血液分流和随着时间推移动静脉瘘和腔室的逐渐扩张。如果CAFs起源于动脉的近端三分之一，通常只有近端的供血动脉扩张，冠状动脉直径在CAFs远端是正常的。远端CAFs往往导致整个血管扩张，形成冠状动脉瘤。

CAFs在特定患者中可以是单个或多个的，罕见，约占0.9%，多数是由于胚胎发育异常导致的先天性病变。如果与原始心肌相连的窦状隙不能退化，例如在肺动脉闭锁伴完整室间隔的情况下，可能会导致冠状动脉-心室瘘。冠状动脉与纵隔动脉之间的持续性残余连接可能会导致冠状动脉动静脉瘘。有一小部分CAFs是由于直接胸部创伤、心肌活检、经皮冠状动脉介入、心脏手术、心脏内设备植入和射频消融等病因引起的医源性病变。肺动脉高压患者的CAFs也可以在慢性血栓栓塞性疾病患者中获得。虽然大多数CAFs是孤立的，但有些则与其他先天性异常相关，如房间隔缺损、室间隔缺损、法洛四联症和动脉导管未闭。

右冠状动脉是CAFs最常见的发生部位，占50-55%，其次是左前降主动脉。大多数CAFs是简单的，只有一个瘘道，但约10%是复杂的，有交织的血管和多个瘘道。如果瘘口足够大，CAFs可在临床表现为心肌缺血、心力衰竭和心律失常。无症状患者可能会因内皮功能、心脏腔室和血管顺应性随年龄变化以及共病情况而出现症状，从而增加血栓形成的风险。然而，大多数CAFs是在非侵入性成像或冠状动脉造影时偶然发现的。CAFs自发闭合发生在1-2%的病例中，但如果瘘管在扩大、有血流动力学影响或引起症状时，可能需要进行修复。修复可以是外科手术或经皮经导管闭合，最佳方法由不同患者性质和手术因素决定。

虽然大多数动静脉瘘是偶然发现的，但也有一些动静脉瘘可能会表现出独有特征。由于两个血管结构之间的压力差异，可能会在体格检查中听到具有递增-递减模式的连续性杂音。连续性杂音的鉴别诊断还包括动脉导管未闭、瓦氏窦破裂的动脉瘤、左冠状动脉异常起源于肺动脉（ALCAPA）、血管炎以及动脉粥样硬化引起的冠状动脉扩张。

中等至大型的冠状动脉瘘（CAFs）可能会由于冠状动脉窃血现象，导致慢性心绞痛。血液通过瘘管从压力高的冠状动脉转移到压力低的冠状动脉，远离原生冠状动脉。如果大型CAFs终止在右侧结构如右心房、右心室或肺动脉，可能会导致左向右的血液分流，从而引发继发于高血流量和双心室心力衰竭的肺动脉高压。大型CAFs终止在左心房或左心室，可能会在时间推移下导致左向左的分流，增加左心衰竭和继发右心衰竭的风险。心脏腔室和血管的风险取决于CAFs的引流部位。

大型CAFs的其他临床表现包括血栓形成、栓塞和夹层，这些情况可能表现为急性冠脉综合征、心包积血和心包填塞（如果瘘管破裂），扩张的冠状动脉或心血管腔室对纵隔的物理压迫导致症状（例如，喘息、吞咽困难、疼痛），乳头肌异常导致的瓣膜反流，以及由此引起的心肌病导致的心房/心室心律失常。虽然它们不包含在当前的感染性心内膜炎/动脉炎预防指南中，但CAFs确实比普通人群有更高的感染性心内膜炎/动脉炎风险。

各种成像技术可以用于可视化CAFs。在超声心动图上，较大的CAFs可以被诊断为大型血管异常，但对此发现的鉴别诊断应包括ALCAPA。超声心动图对于确定基线水平的心房和心室腔大小和功能、筛查肺动脉高压、可视化动静脉瘘起始或终止点的血流、血流分流以及动静脉瘘与邻近心脏结构的相对位置是必不可少的。

冠状动脉造影用于诊断CAFs，并有助于确定最佳的透视视图以指导潜在的干预。由于对比剂不完全显影和动脉瘤、扭曲血管的重叠，使用造影剂对瘘管的可视化可能具有挑战性，但可以通过使用较大导管、动力注射、远端瘘管的球囊闭塞、冠状动脉楔形注射以及在瘘管起始端和终止端进行双重注射等技术来改善。

虽然冠状动脉造影一直被视为金标准，但多排螺旋心脏计算机断层扫描（CT）成像现在越来越多地应用于可视化CAFs。这种成像方式具有非侵入性、高空间和时间分辨率以及较短的采集时间等优点。虽然单独的CT可能无法提供对大小、瘘管数目和解剖路径的充分视觉理解，但多平面CT引导的重建可以大大增强手术规划，并通过3D模型真正识别这些血管异常的复杂性。3D重建涉及从CT获取体积图像，对数据进行后处理、分割和建模，选择打印机和使用的材料类型，最后是实际的打印过程。3D打印的模型可以用于手动测试不同尺寸和形状的封堵器装置，以确认适当的封闭和闭合时稳定的边缘。

如果担心电辐射和含碘对比剂，MR血管造影可以作为CT的替代方案，但其空间分辨率较低，获取时间更长，并且在显示远端冠状动脉和心脏外结构方面效果较差。

影像上最常见的CAFs类型是冠状动脉-心腔瘘、冠状动脉-肺动脉瘘、冠状动脉-冠状窦瘘和冠状动脉-支气管动脉瘘。

1、冠状动脉-心腔瘘通常引流至右心室，其次为右心房；其连接方式可为直接开口于心腔，或通过迂曲的血管窦状网络间接连通。

2、由于CT血管造影的广泛应用，冠状动脉-肺动脉瘘的检出率日益增高，其在影像学上表现为异常的对比剂浓聚影。这些瘘管可由单一瘘口构成，亦可表现为冠状动脉与肺动脉主干之间的多发性细小瘘管连接。其中，左前降支最常受累，右冠状动脉次之。

3、冠状动脉-冠状静脉窦瘘是第三种最常见的CAF，表现为扩张和迂曲的冠状动脉附着在扩张的冠状静脉窦或其他心脏静脉上。如果在成像上看到扩张的冠状静脉窦，则应排除其他原因，如无顶冠状静脉窦，肺静脉异位回流，永存左位上腔静脉，冠状静脉窦瘘患者血栓形成和心肌梗死的风险较高。

4、冠状动脉-支气管动脉瘘更为罕见，通常起源于左旋支。这些瘘通常无症状，但在冠状动脉压力较高的情况下（如主动脉瓣上狭窄）或支气管动脉压力较低的情况下（如肺动脉闭锁或法洛四联症）可能会更明显。如果患者有症状，可能会出现呼吸困难、咯血或其他支气管扩张症的表现。

关于如何最好地管理CAF患者的证据基础存在差距。2018年ACC/AHA成人先天性心脏病管理指南没有具体建议治疗，而是强调了知识丰富多学科团队的重要性，以确定药物治疗和/或经皮或手术闭合的作用。根据专家意见，2008年指南试图在介入CAF的时间方面更加细化，在定义异常的解剖过程后，通过手术或经导管技术关闭大CAF的I类适应症，以及关闭症状包括心肌缺血，心律失常，其他原因不明的心室收缩或舒张功能障碍或扩大，或动脉内膜炎（表1）。

2008年ACC/AHA指南提到了IIa类建议，即每3-5年对患有小的无症状CAF的患者进行超声心动图随访，以监测大小或腔室扩大的进展。这些患者通常接受预防性长期抗血小板治疗。考虑到血栓形成的风险，还考虑对患有大的远端瘘的患者进行抗凝治疗。

中型CAF被定义为血管直径≥不为瘘口供血的冠状动脉血管最大直径的1-2倍，大型CAF>不为瘘口供血的冠状动脉血管最大直径的2倍。若患者手术风险较低且无法实施经导管封堵术，则应考虑外科手术闭合治疗。符合外科冠状动脉瘘（CAF）结扎术的解剖学特征包括：高流量大型瘘管、存在多发性交通支及引流部位的瘘管、严重迂曲或瘤样扩张的瘘管、远端无法通过封堵器械到达的瘘管、瘘管末端过于靠近正常冠状动脉段、存在栓塞风险的大型分支血管，以及需同期手术矫治其他先天性畸形的情况。若瘘管直径极大（≥10 mm），除直接闭合瘘管外，可能需在瘘管近端和远端结扎冠状动脉，并同期实施远端冠状动脉旁路移植术。

在制定封堵策略时，瘘管起源部位是另一关键考量因素（图1）。虽然对所有冠状动脉瘘（CAF）而言，全面识别并封堵所有供血血管至关重要，但起源于冠状动脉远端分支的瘘管更易导致术后心肌梗死（MI）并发症。其机制可能包括：CAF封堵后供血冠状动脉瘤样节段内血流淤滞继发血栓形成、近端瘤样血管中已存在的血栓脱落栓塞远端分支，或封堵器械意外阻挡远端分支血管。若此类并发症风险显著，则需考虑外科手术闭合。

仔细的手术计划是必要的，以确定经导管封堵是否可行，然后，需要指定合适的技术方法（表1）。通过CT和冠状动脉造影等方法对CAF解剖进行充分的可视化是通过上述技术确定瘘管通道和正常冠状动脉解剖的关键。程序规划应包括：1.基于CAF位置的近端与远端器械闭合。2.逆行动脉入路通常使用同轴导管系统或逆行静脉入路使用动静脉导丝“轨道”。3.根据解剖结构选择闭合器械。

对于起源于冠状动脉近端的CAF，应采用经动脉顺行入路-即通过母冠状动脉直接进入瘘管，因其路径较短。可经桡动脉或股动脉置入7~8F导引导管，使其对接冠状动脉开口，随后导丝经导管进入瘘管。较大瘘管可使用0.035英寸亲水导丝探查，较小瘘管则需选用0.014英寸冠状动脉导丝以避免血管损伤。根据瘘管尺寸，可沿导丝推进微导管或输送导管，进而输送封堵器完成释放。

对于起源于冠状动脉远端的CAF，通常采用经静脉逆行入路，因其可降低对母体血管的损伤风险。操作时穿刺股静脉或颈内静脉，在超强支撑成角亲水0.035英寸导丝的引导下，通过不同鞘管或导引导管抵达瘘管末端，继而释放封堵器。若远端瘘管连接处存在严重迂曲或瘤样扩张（尤其当连接部管径较小时），封堵技术难度显著增加，此时常需建立动静脉轨道。无论是经动脉还是经静脉入路，均可通过抓捕器将经瘘管近端或远端送入的导丝牵出体外，从而形成动静脉轨道，为导管及封堵器输送提供额外支撑。

冠状动脉瘘封堵器械主要包括血管封堵器、栓塞弹簧圈及覆膜支架（表2）。血管封堵器更适合大型瘘管，其由镍钛合金编织网制成，允许少量血流通过从而促进血栓形成。该装置可顺应血管解剖形态，兼具柔韧性且溶血风险较低，但需使用较大输送导管并提供更强支撑力。栓塞弹簧圈通常由钢或铂金制成，可贴合血管形态，表面覆有纤维涂层以增强致栓性，更适用于细小迂曲的瘘管，但可能需要多枚弹簧圈才能完全封堵，且不像血管封堵器可轻松调整位置。覆膜支架因存在支架内血栓、心肌梗死及冠状动脉分支闭塞风险，并非首选治疗方案，但适用于多起源瘘管或弹簧圈/封堵器不可行的情况。辅助药物治疗方案取决于所采用的介入技术：接受覆膜支架植入的患者需长期口服抗凝药物或延长双联抗血小板疗程以维持支架通畅；冠状动脉窦型CAF患者因畸形血管血栓形成风险高，修复术后通常需长期抗凝以预防不良事件。

CAFs患者的自然史总体上是良性的，大多数成年人在一生中都无症状。然而，对患有未手术CAFs的儿童的长期研究显示，有突然死亡的较小风险。尽管该人群缺乏有力的数据，但与该状况相关的早死信号已经促使人们考虑CAFs干预措施，以改善长期结果，同时提供症状缓解。

有限的病例系列显示，经导管CAF闭合在有利的解剖结构中是有效的，成功率约为80-90%。潜在的罕见并发症包括装置移位、心肌梗死、再通、冠状动脉痉挛、动静脉瘘撕裂和暂时性心律失常。装置移位在使用栓塞弹簧圈的患者中更常见，心肌梗死发生在使用支架移植物或闭合后仍有停滞流的大型动静脉瘘中。经导管闭合后，逆向血栓传播导致心肌梗死的风险可以通过将装置放置在动静脉瘘起源1cm以外来减轻，但这些患者也可以转诊进行外科闭合，并在闭合后同时进行搭桥手术，并开始长期口服抗凝治疗。

鉴于冠状动脉瘘（CAF）封堵术后存在约10%的残余分流或再通风险，建议患者在术后1-5年内接受冠状动脉CT血管造影或血管造影随访，若出现症状复发则需立即复查。

为最大限度降低不良结局，经导管或外科CAF封堵术应在具备丰富经验的三级医疗中心进行，并由普通心脏病学、介入心脏病学和心胸外科组成的多学科团队共同参与。目前需要建立多中心纵向注册研究，以阐明CAF在国内的疾病演变规律，以及患者接受不同介入或外科治疗后的长期预后。心脏影像学技术的进步（如三维重建模型的应用）有望通过优化围手术期规划和器械选择，持续改善患者预后。

冠状动脉瘘（CAF）是一种临床表现多样且解剖结构复杂的心脏罕见畸形。中至大型或有症状的CAF需行封堵治疗，其症状通常表现为心肌缺血、心力衰竭和心律失常。经导管封堵器械包括血管封堵器、栓塞弹簧圈及覆膜支架。对于超大型瘘管患者，可能需外科结扎联合旁路移植术。CAF修复术后建议长期口服抗凝药物以降低心肌梗死风险。鉴于CAF的复杂性，可采用心脏CT三维多平面重建技术优化手术规划。该治疗应在配备专业团队及完善设备的三级医疗中心实施。

参考文献：

Kanduri, J., Falk, Z. & Singh, H.S. Diagnosis and Management of Congenital Coronary Artery Fistulas in Adults. Curr Cardiol Rep 26, 373–379 (2024).