经导管主动脉瓣置换术在收缩性心力衰竭合并中度主动脉瓣狭窄患者中的应用：TAVR UNLOAD试验
研究者在接受GDMT且适合使用球囊扩张瓣膜进行经股动脉TAVR的中度AS的 HFrEF患者中，进行了一项由研究者发起的、国际性、随机对照试验。患者按1:1随机分配至TAVR组或临床主动脉瓣狭窄监测(CASS)组(若进展为重度 AS 则进行主动脉瓣置换术)。主要终点是以下事件的层级组合：1) 全因死亡；2) 致残性卒中；3) 疾病相关住院和心力衰竭等效事件；以及 4) 堪萨斯城心肌病问卷总体汇总评分(KCCQ-OSS)相对于基线的变化，使用胜率比(win ratio)进行分析。
2017年1月至2022年12月期间，178名患者被随机分配至TAVR组(n=89)或AS监测组(n=89)。平均年龄为77岁，20.8%为女性，55.6%处于NYHA心功能III或IV级。中位随访时间为23个月(Q1-Q3：12-33个月)。CASS组共有38名(43%)患者(其中 35 名进展为重度AS)在随机分组后中位时间12个月接受了TAVR治疗。TAVR组在47.6%的患者对中获胜，而CASS组为36.6%，胜率比为1.31 (95% CI：0.91-1.88；P=0.14)。在1年随访时，与CASS组相比，TAVR组KCCQ-OSS的改善更大(12.8±21.9 分 vs 3.2±22.8 分；P=0.018)。
在接受GDMT的中度AS合并HFrEF患者中，TAVR在主要分层复合终点方面并未优于AS监测。预防性TAVR治疗中度AS是安全的，并可能提供具有临床意义的生活质量获益。
图1：TAVR UNLOAD试验流程图
图2:TAVR UNLOAD试验随访主要复合终点事件发生率
分层复合主要终点显示：在最长随访期内，TAVR组在47.6%的配对中占优，CASS组占优为36.3%，胜率比为1.31(95% CI: 0.91-1.88；P=0.143)。在1年期排序序数比较中，TAVR组的获胜比例显著高于CASS组(48% vs 30.9%；胜率比：1.55；95% CI：1.04-2.31；P=0.032)。
表2:TAVR UNLOAD试验主要和次要复合终点事件发生率
图3:
TAVR UNLOAD试验（A）主要不良心脑血管事件（MACCE）和（B）全因死亡的Kaplan-Meier曲线
图4:TAVR UNLOAD试验KCCQ 随时间的变化曲线
彭小平教授（南昌大学第一附属医院）
TAVR UNLOAD 研究是首个针对射血分数降低的心力衰竭(HFrEF)合并中度主动脉瓣狭窄(AS)患者，评估预防性经导管主动脉瓣置换术(TAVR)价值的随机对照试验(RCT)。其设计理念具有创新性，但结果解读需结合其设计局限性和实际发现。研究发现，TAVR 组在全因死亡、致残性卒中、心衰/瓣膜相关住院及等效事件、KCCQ-OSS 变化等终点指标未显著优于常规监测(CASS 组)，胜率比 1.31 (95% CI: 0.91-1.88; P=0.14)，但P值为0.143，未达到统计学显著性差异，因此未能证明TAVR在最长随访时间内显著优于临床监测。然而，在一年随访的分析中，结果则显示出TAVR的显著优势。通过同样的层次分析方法，研究发现TAVR组在一年时的总体胜出率达到48.0%(高于CASS组30.9%)；TAVR组在心力衰竭住院率和KCCQ评分改善方面的胜出率分别为17.1%和16.9%，均显著优于CASS组, 总体胜出比为1.55，P值为0.032，达到了统计学显著性差异。
TAVR UNLOAD 是首个RCT试验，旨在直接回答“HFrEF+中度AS患者是否应早期TAVR”这一重要临床问题。TAVR UNLOAD 是一项具有重要探索价值但受限于执行挑战的阴性试验。其核心贡献在于：明确了在优化药物治疗后仍有症状的HFrEF合并中度AS患者中，TAVR可安全地带来具有临床意义的生活质量改善，揭示了该人群AS进展速度可能快于预期，需加强监测，为后续更大规模研究奠定了基础。然而，其未能证明TAVR在降低死亡率和主要发病率复合终点上的优势，主要受限于样本量不足和对照组高交叉率。因此，目前不推荐对所有此类患者常规进行预防性TAVR。临床决策应个体化，对于症状显著且生活质量严重受损的患者，在充分告知获益(生活质量改善)与不确定性(生存获益)后，TAVR是一个合理的治疗选择，未来期待更大规模的RCT提供更确切的答案。
张申伟教授（郑州市第七人民医院）
TAVR UNLOAD试验作为评估TAVR在中度主动脉瓣狭窄(AS)合并射血分数降低型心力衰竭(HFrEF)患者中应用的随机对照研究，具有重要的临床和科学价值。该研究采用国际多中心、随机对照设计，纳入178例接受指南指导药物治疗(GDMT)的患者，创新性地将全因死亡、致残性卒中、心衰/瓣膜相关住院等硬终点与堪萨斯城心肌病问卷总体评分(KCCQ-OSS)变化相结合，并运用胜率比(win ratio)进行统计分析，显著提升了研究的科学严谨性。研究结果显示，虽然TAVR组在主要复合终点上未显示出统计学优势(胜率比1.31，95%CI0.91-1.88，P=0.14)，但在生活质量改善方面具有显著临床意义：TAVR组KCCQ-OSS评分较对照组改善更显著(12.8±21.9 vs 3.2±22.8，P=0.018)，差值达9.6分，远超最小临床重要差异阈值。此外，研究证实了TAVR在中度AS患者中的安全性，43%的对照组患者在进展为重度AS后成功接受了TAVR治疗。该研究为临床实践提供了重要启示：对于接受GDMT后仍有症状的中度AS合并HFrEF患者，早期TAVR干预可能是一种安全且能改善生活质量的合理选择。然而，由于样本量限制和对照组较高的交叉率，研究未能证实TAVR在硬终点上的优势。未来需要更大规模的临床试验进一步验证这些发现，并为临床决策提供更充分的循证依据。
专家简介
彭小平
南昌大学第一附属医院胸痛中心主任、心血管内科党总支书记、科主任、江西省高血压病研究所所长、主任医师、教授、医学博士、博导、留美归国学者、井冈学者特聘教授。
国家卫健委、中国医师协会心血管介入培训导师、国家心血管专科规范化培训导师、CTOCC成员、CTO老伙计成员、中国医师协会心脏重症专业委员会重症结构性心脏病学组副组长、中国康复医学会心脏介入治疗与康复专业委员会第二届委员会常委、江西省医学会介入心血管病学分会候任主任委员、江西省医师协会心血管内科医师分会副会长等。
主持国家自然科学基金3项，发表SCI等论文数十篇。获第二届全国高校教师教学创新大赛部属高校正高组一等奖、全国青年岗位能手、国家改善医疗服务突出贡献工作者、全国科普先进工作者、江西省卫生健康突出贡献中青年专家、江西省抗击新冠肺炎疫情先进个人等。
擅长冠脉介入、瓣膜介入、起搏器植入等介入治疗及冠心病、高血压、心力衰竭等心血管疾病防治。完成全球首例Leaflex Performer联合TriGUARD3人体应用手术、全国首例经左腋动脉无造影剂TAVR手术、江西省首例一站式TAVR+PCI术、经导管二尖瓣瓣中瓣置换术等。
张申伟
郑州市第七人民医院
张申伟，郑州市第七人民医院心内十病区主任，心血管新技术转化中心主任，医学博士，主任医师，硕士生导师，享受郑州市政府特殊津贴。国家卫健委结构性心脏病（先心病、大血管、瓣膜病）介入培训基地导师，中华医学会心血管病分会大血管学组委员，中国瓣膜中心建设委员会专家组成员，河南省结构性心脏病介入质控中心专家委员会委员，河南省心脏瓣膜病介入中心联盟副主席，河南省生物工程学会结构性心脏病专业委员会副主任委员，河南研究型医院学会心血管介入委员会副主任委员，河南省整合医学学会心源性卒中分会副主任委员，河南省医学会心血管病分会委员，郑州市心血管疾病介入质控中心结构性心脏病介入质控亚专业组组长，中国研究型医院学会瓣膜专业委员会青年委员会常务委员，亚太结构性心脏病青年俱乐部黄金成员。主持河南省重大科技攻关及多项国家级临床试验，发表SCI论文及核心期刊论文30余篇，获郑州市科技进步奖、河南省新技术引进奖、河南省科技进步多项。擅长各种心脏瓣膜病的介入治疗、冠状动脉、肺动脉支架置入术、各种心脏起搏器植入术、各种先天性心脏病介入封堵、瓣周漏、冠状动脉瘘封堵术、大血管（胸腹主动脉）及外周血管介入手术治疗。
朱建兵
南昌大学第一附属医院心内科副主任、主任医师、博士研究生导师；毕业于复旦大学附属中山医院心血管内科，获医学博士学位，擅长冠心病介入治疗和结构性心脏病介入治疗；获江西省“双千计划”人才、江西省杰出青年基金获得者、江西省主要学科学术和技术带头人培养对象、南昌大学“215人才工程”赣江青年学者、南昌大学“三百人才工程”香樟俊才、南昌大学第一附属医院首批“优青”培养对象等；担任中国医师协会心血管内科医师分会全国青年委员、中国胸痛中心暗访专家、高血压达标中心认证专家、江西省医学会心血管病学分会青年委员会副主任委员、江西省医学会介入心血管病学分会常委兼秘书长、江西省医师协会心血管内科医师分会常务委员及江西省介入心脏病学会青委会常务委员等。
- End -
医谱app
扫码或者点击图片下载
微信公众号
扫码或点击图片关注
版权及免责声明：
本网站所发表内容知识产权归属医谱平台、主办方以及原作者等相关权利人，未经许可，禁止进行复制、传播、展示、镜像、上载、下载、转载、摘编等。经授权使用，须注明来源，否则将追究其法律责任。有关作品内容、版权和其他问题请与本网联系。
发表留言
暂无留言
输入您的留言参与专家互动