候静波教授：腔内影像指导左主干分叉患者的介入治疗

左主干分叉病变因解剖部位的特殊性，其血运重建策略一直是临床上争论的焦点。随着经皮冠状动脉介入治疗技术的进步、腔内影像学的发展以及近年来国内外相关随机对照研究结果提供了有力的循证医学证据，介入治疗已经成为左主干分叉病变的重要治疗策略之一。近期，哈尔滨医科大学附属第二医院候静波教授在第九届西北心血管病大会暨第五届心血管创新与转化研讨会（NWCC 2024）上带来题为“腔内影像指导左主干分叉患者的介入治疗”精彩讲座。医谱学术特此整理，以供临床参考。

在介入手术中，尤其是针对左主干分叉病变，医生们普遍体会到每个分叉病变的独特性。左主干分叉的治疗需要特别谨慎，因为其双支架分叉术后的再发率相对较高。这类病变通常比简单病变更复杂，涉及的时间和技术要求更高，并且并发症的风险也相应增加。因此，优化分叉病变的治疗策略成为腔内影像应用的重要领域。

每种腔内影像技术都有其优势，选择时需根据患者的整体情况和具体病变来决定。在左主干分叉病变中，使用腔内影像是减少支架血栓和再狭窄风险的重要手段。欧洲分叉俱乐部和ESC专家共识均推荐在此类病变中使用腔内影像，明确建议左主干病变采用血管内超声（IVUS），而在非开口左主干病变中则可使用OCT指导。

IVUS和OCT两种腔内影像各有优势，不能简单纯的比较优劣。在左主干分叉病变的早期研究中，IVUS的证据相对更为丰富，显示其在改善缺血事件和降低死亡率方面的潜力。现有指南明确指出，左主干的有效支架面积小于4.5 mm²时可考虑再血管化，而大于6.0mm²则可选择保守治疗。在4.5至6.0mm²之间，则需结合功能学检查进行判断。最终的目标是通过增大支架内的有效面积，从而降低再狭窄率，改善患者的预后。有研究表明，IVUS指导不仅能够改善主要不良心血管事件（MACE）的发生率，还能降低死亡率。

ULTIMATE研究：IVUS指导DES植入可显著降低TVF。1年及3年随访结果表明：经IVUS指导DES植入，所有患者均实现临床获益。

研究显示，冠脉病变的处理过程中，腔内影像指导的PCI可显著减少心血管死亡、靶血管相关的心肌梗死或再次PCI的发生率。

一项荟萃研究纳入了17项前瞻临床试验，共11385名患者。分析提示腔内影像学指导PCI可显著降低远期心血管不良事件发生率。

在指导左主干介入治疗中，OCT有其独特优势。虽然OCT在左主干开口处的成像能力相对不足，但在左主干末端，尤其是分叉部位，它能够提供高质量的图像。比如，当我们检测到左主干末端时，IVUS可能提示有一个疑似的小夹层，但不能确定。而OCT能够明确显示夹层的存在。此外，OCT在检测支架贴壁方面也非常精准，能够准确测量贴壁不良的程度。

早期研究认为，支架贴壁不良与远期事件无明显相关性，但近年的腔内影像研究表明，严重的贴壁不良，特别是在关键部位如左主干和前降支近端，确实与远期不良事件相关。

在无保护的左主干分叉介入治疗中，OCT被认为是一种优选的影像技术，尤其适用于左主干末端分叉。而在左主干开口和近端，IVUS仍然是一种优选的影像工具。近年来，OCT在左主干病变中的循证医学证据也逐渐增多，进一步支持其在特定病变中的应用。

该研究为一项多中心、前瞻性研究，共纳入70例接受OCT指导下左主干中/远端病变PCI治疗的患者。主要终点包括：手术成功（造影残余狭窄<50%，所有分支TIMI血流达到3级，并符合LEMON标准）。LEMON标准将支架分为近、远两节段，以嵴为界，要求两节段均满足最小支架面积（MSA）或最小管腔面积（MLA）达到参考值的80%以上。研究结果显示，86%的患者达到了主要终点，术后1年无MACE生存率为98.6%。其中，30%的患者存在边缘夹层，24%的患者出现支架贴壁不良现象。

这是一项多中心、回顾性研究，比较了IVUS、OCT与造影指导左主干远端支架植入效果。研究结果显示造影组1年TLF显著高于腔内影像组(21.2% vs.12.7%)，OCT与IVUS间无明显差异（11.7% vs. 13.5%）。同时，研究表明OCT指导不劣于IVUS，优于造影。

这是一项前瞻性、大规模、单盲随机试验，共纳入2487例患者。研究表明，OCT指导下的复杂高危病变PCI可获得更大的最小支架面积（MSA）。研究表明，与造影指导相比，OCT指导下的复杂高危病变PCI可获得更大的MSA，并且并发症发生率略有降低。

这是一项前瞻性、多中心、随机对照试验，研究了OCT指导下的复杂分叉病变PCI。该研究共纳入1201例复杂分叉病变患者，结果显示，与造影指导相比，OCT指导PCI患者两年不良事件发生率降低了4%。

下图病例中患者为69岁男性，心功能显著受损，心电图严重异常。左主干的开口非常狭窄，无法通过OCT进行评估，只能依赖IVUS进行详细观察。经过初步分析，患者左冠状动脉虽然病变严重，但仍能为右冠提供侧支血流。然而，右冠闭塞且远端侧支血管狭窄，使得介入治疗的难度加大。

在处理过程中，首先对前降支进行扩张，随后，逐步调整策略，着重关注左主干和回旋支。尽管回旋支的钙化结节相对较大，并且对管腔造成了显著压迫，经过旋磨和扩张，部分钙化环得到修饰，但并未完全打开。最终，在IVUS的指导下，成功植入支架，达到预期的血管重建效果。

尽管对钙化结节的处理未能完全满足膨胀要求，但支架面积已达到优化标准。此案例强调了腔内影像在复杂病变治疗中的重要性，在评估钙化病变时，确保采用逐步、基于影像的治疗策略，以实现最佳的介入效果。处理完左冠后，考虑到右冠的情况，决定对其进行药物治疗以获得良好的长期效果。

本病例通过OCT分析，发现回旋支存在厚度达1.09mm的钙化结节，虽然钙化角度不大，前降支的MLA为1.69mm^²，但钙化程度超过270度，且厚度超过1mm。

介入治疗时使用1.75的旋磨头以16万转速对前降支进行旋磨处理，成功去除了部分钙化。随后，应用棘突球囊和扩张球囊进行进一步预处理。最后，植入双支架，确保前降支至左主干的良好血流。回旋支虽然仍有点状钙化结节，膨胀效果不如预期，但管腔面积依然合格。值得注意的是，OCT在指导左主干末端分叉和血运重建方面表现出色，甚至在支架穿入策略上优于IVUS。