候静波教授：ECMO支持下危重冠心病患者的介入治疗（下）

男性患者61岁，主诉阵发性胸痛伴呼吸困难1日，加重2小时入院。既往有高血压病史，否认吸烟史。体格检查：血压脉搏测不出，呼吸30次/分，意识模糊，浑身湿冷，口唇发绀，双肺呼吸音粗，可闻及散在干湿啰音。心律齐，心率111次/分，腹部查体不能配合，余查体未见异常。血气分析：pH 6.96，pCO2 46mmHg， pO2 78mmHg，lac＞15.0mmol/L，HCO3- 10.3mmol/L，BE -21.6mmol/L，SO2（血红蛋白氧饱和度）84%。CTNI 51.178pg/ml，NTPro-BNP 3264pg/ml，EF 15.8%。给予纠酸，升压，抗休克；抗栓、改善心功能，对症治疗；气管插管，机械通气；IABP或ECMO支持下急诊冠脉介入治疗。

治疗策略：患者右冠次全闭塞，前降支（LAD）闭塞，中间支闭塞，左回旋支（LCX）次全闭塞，心源性休克，应在ECMO及IABP辅助下完全血运重建才有存活可能。

术中在ECMO支持下，右冠脉在最短的时间内先将球囊扩张后植入支架，迅速结束；左冠脉在LAD扩张之后植入支架，最快的速度后扩张；中间支也是开通后植入支架；LCX基本接近闭塞，也植入了一个支架。可以说，四支血管四个支架也是尽可能用最短的时间，最快的速度来开通血管。患者在血管开通之后，心脏收缩明显增强。随后又从患者做手术的左腿植入IABP。术后患者意识镇静，有创机械通气，镇静状态，IABP+ECMO支持，升压药物维持，血压111/55mmHg。术后1小时血气分析：pH 7.57，PCO2 25mmHg，PO2 164mmHg，lac 6.1mmol/L，HCO3- 22.9mmol/L，BE 1.9mmol/L，SO2 100%。

患者入院当天：第5天：第8天的超声变化

病情转归

经验总结：患者状态危重，急性心肌梗死、心源性休克，死亡风险极高，应用IABP+ECMO联合辅助支持的策略，在保持器官灌注的前提下，开通冠脉，将死亡风险降到最低，一次性处理所有的冠脉问题。

IABP联合ECMO不仅可以保障器官灌注，还可以产生搏动性血流，更接近生理，同时在心功能逐渐恢复时，可以更有效的改善冠脉的血流，促进心脏功能的恢复。

男性患者76岁，主诉发作性胸闷胸痛半月入院。现病史：半月前因胸闷胸痛于当地医院行CAG（冠脉造影），提示三支病变，为行进一步治疗来我院。既往史：高血压病20余年，血压控制不佳；糖尿病病史9年，胰岛素治疗。

心电图：ST段压低

超声心动图

查体：BP 120/80mmHg，HR76次/分，心律不齐，双肺无啰音，心脏无杂音。化验：TNI、CKMB(-)、BNP 1694ng/L、LDL 1.33mmol/L。

临床诊断：

入院前当地医院CAG：LCX近端90%，LAD 95%，LAD钙化严重。

右冠脉次全，钙化严重

处理策略：患者三支病变，钙化重，当地医院已建议CABG或转上级医院PCI。考虑到患者比较抵触CABG（冠状动脉旁路移植术），遂选择PCI手术，分次处理，先右冠后左冠，并且做好旋磨准备。

CAG过程：

1.造影后发现血压快速呈直线下降，多巴胺、肾上腺素，无效。

2.患者出现呼吸困难，SaO2 82%，立即气管插管!

3.喉头水肿，插管困难，反复尝试，最终插管成功，历时7分钟!

4.心率减慢，40次/分，交界部逸博，胸外按压，有创呼吸机及大量升压药下HR 92次/，BP 46/33mmHg，SaO2 61%，9:33决定启动ECMO，9:46ECMO置入完成

5.期间间断胸外按压，多次除颤。

患者ECMO后HR 110次/分，BP 127/95mmHg，Sa0 97%。此时已不能再用造影剂，只能在当地CAG的指导下，行右冠脉PCI手术，导丝从P50升级到P150一直到P200，通过导丝后扩开行IVUS指导。IVUS选择近参和远参。

植入两枚支架：3.5*33支架2枚，4.0*19支架。

LCX相对简单好处理一些，导丝通过后，由于有大的钝缘支所以送了两根导丝，在IVUS检测近参和远参之后，植入了一枚3.0*33支架，3.0、3.5球囊后扩张。

LAD相对困难，导丝很难通过较大的钙化成角的弯，最终在IVUS指导下艰难通过。随后植入2.5*33，3.0*24的支架。

根据IVUS结果示基本上是“V”支架，3.5后扩张球囊完成对吻。最终IVUS结果较满意。术后2小时，患者清醒，血流动力学稳定，撤除ECMO及气管插管。

82岁女性患者，主诉发作性胸闷胸痛1月余，加重3天入院。既往史：高血压病50余年，血压控制不佳。

心电图：ST段压低明显，avR导联抬高。

超声：EF值37%

查体：BP 60-70/45mmHg，HR 110次/分，心律齐，双肺啰音，心脏无杂音

诊断：

CAG显示LAD狭窄，还伴有瘤样扩张，成角钙化；LXC很小但闭塞；右冠脉较大，接近第二转折闭塞，严重钙化成角一直延展到三叉。术中在ECMO辅助后，先开通右冠脉但是过程也比较艰辛，从XT-R到Gaia1到Gaia3，升级到Pilot200到C-pro到最硬导丝Cp8-20，在通过第二转折后降级到Gaia3终于到达远段血管。但所有球囊在闭塞的近端不能通过，尝试GZ-1.0/1.2/1.25后依然不能通过。团队考虑到患者ECMO支持，把流量增加到4.0L，左冠脉后扩张后迅速植入支架。在LAD完成后，继续对右冠脉进行激光消蚀处理，最终球囊可以通过，右冠脉较大，随后又进行了旋磨。最终结果良好。

患者主因“阵发性胸闷、胸痛不适9天”入院。入院诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性下壁心肌梗死、高血压病3级(极高危)、2型糖尿病。入院后予降压、降糖、抗血小板，降脂，改善循环，纠正心功能对症治疗。建议冠脉介入检查，必要时进一步介入治疗。

CAG显示左主干严重钙化，狭窄85%，前降支弥漫狭窄90%，回旋支开口钙化、闭塞。

右冠弥漫钙化狭窄，开口狭窄80%，中段90%，远端次全闭塞，钙化、成角。

最终策略：ECMO支持下行介入治疗，放弃回旋支。右侧股动脉超声检查重度狭窄，血流不佳，选择左侧入路。

术中左室后支导丝无法进入，考虑钙化严重所致，球囊无法通过远端钙化狭窄处。准备旋磨但微导管在三叉无法通过狭窄处，不能交换旋磨导丝，血流尚可。遂选择激光消蚀术，由近及远，消蚀导管艰难前行，但到第二转折后通过困难，将近端扩张后又应用延长导管送消蚀导管至远端。通过耐心、多次消蚀，消蚀后1.0小球囊顶住病变处扩张，扩张后造影更换2.0球囊，但预扩大球囊不能返回，再次尝试保护分支，撤回系统后重新进入导丝。由于导丝无法进入，放弃保护，启动旋磨1.25旋磨头180000转速。旋磨后输送球囊顺畅、无阻，继续扩张。为达到更好的效果，积极使用SHOCKWAVE球囊2.5X12，多次扩张。造影后血流通畅，再次尝试分支保护。高压扩张，IVUS检查钙化环打开后，在右冠脉植入三枚支架。

右冠脉最终造影

处理左侧血管，7F指引导管，分支保护，IVUS检查。IVUS导管通过困难，1.5mm球囊不能通过。IVUS显示钙化结节、环形钙化。

血流通畅，启动旋磨1.5旋磨头180000转速。旋磨后2.5球囊后扩张，远端有夹层又对远端植入支架，继续高压扩张。但近端IVUS检查，钙化仍很严重。为达到更好的效果，积极使用SHOCKWAVE球囊2.5X12，多次扩张，随后钙化明显减轻，可见撕裂。

SHOCKWAVE球囊前后对比

之后再顺序植入支架，高压球囊充分后扩张。给予硝酸甘油后行IVUS检查和冠脉造影。最终结果良好。

临床上对于上述四个危重病例的处理，若没有ECMO支持，基本很难开展救治手术，对于医生而言属于半放弃的状态。由此可见，ECMO在危重症患者的诊疗中具有重大的作用和价值。

1.机械辅助装置为重症冠心病患者(尤其是心肌梗死、缺血性心肌病)的治疗提供重要保障。

2.充分理解各种装置的原理，结合患者血流动力学特点和术者经验，合理为病人选择机械辅助装置。

3.机械辅助装置对临床预后的影响，仍需要进一步研究。