候静波教授：CHIP患者围术期机械循环辅助支持的指征、策略和选择
单从字面意思来理解，“CHIP”即“脆”，脆弱病人、脆弱病变、脆弱血流。实际上，CHIP（Complex high-risk indicated procedures）是指复杂高危冠状动脉病变且有治疗指征的患者。关于CHIP 的治疗，近年来也逐渐成为冠状动脉介入领域的一大热点。
近期，哈尔滨医科大学附属第二医院候静波教授在第二十七届中国医师协会介入心脏病学大会上围绕“哪些CHIP患者需要机械循环辅助支持”以及“在各种循环支持的设备中哪些可以明显改善患者预后”这两个关键点做详细介绍，为我们全面深入的剖析了“CHIP患当围术期机械循环辅助支持的指征、策略和选择”。
CHIP一般是指临床情况复杂出现合并症、复杂冠状动脉病变、血流动力学或者心功能不稳定的患者。如果将这三者结合到一起，符合其中两项就属高危PCI（经皮冠状动脉介入治疗）患者。CHIP患者一定要提前识别，介入医生在现代PCI指导下，包括技术、循环支持，辅以MDT多学科诊治能力的提高和团队形成，CHIP患者可得到充分治疗。
对于CHIP患者，一旦血流动力学崩溃就很难维持。那对CHIP这种高危的冠心病患者是否做介入治疗，其实是多因素的考虑，包括团队协作、设备条件以及良好策略的制定等。毋庸置疑，CHIP患者是高风险的，一旦手术成功也一定是高获益的。
一定的器械支持可以保证患者术中、术后血流动力学稳定，为我们赢得更多的时间。对于极高危患者，候教授介绍到往往是联合了循环支持、机械通气、镇静镇痛以及CRRT这几项，其中主要关注的是循环支持，包括主动脉内球囊反搏（IABP）、体外膜肺氧合（ECMO）、IMPELLA（一种新的经皮左心室-主动脉轴流式辅助装置）。
确切地说，全世界有30余种机械循环辅助（MCS）装置，包括终末替代、中长期辅助和短期过渡，而CHIP患者主要是短期过渡。
目前，哈尔滨医科大学附属第二医院血流动力学支持设备包括10台IABP、3台ECMO，IMPELLA虽没有进口产品，但中心参与国产临床试验的研发。
目前，中心在心血管危重症救治近况是：2023年完成急诊PCI 1563例，应用ECMO 213例，应用IABP 975例，国产IMPELLA设备12例。
对各种MCS的选择，来源于对工作原理的理解和支持能力。例如，在对心脏指数做功方面，IABP对心功能仅有0-1L的支持能力，若心脏功能较差，出现射血较少、心原性休克等情况，IABP是没有效果的；而IMPELLA CP甚至可以达到4.0L的心功能支持，也是不错的选择；ECMO在临床上应用较广泛，它对心脏支持从2-3L提高到5-7L，可以根据患者需求（血氧、血压等指标）相应调整，对多种疾病都可以同时进行心肺功能支持。
比较三种辅助装置，单从心脏角度考虑，IMPELLA更符合血流动力学特点，而且不论心脏是否跳动，它都有自己的节律，但在术后管理和并发症方面风险更高。在心肺联合支持方面，VA-ECMO的能力则较强，但它明显增加了左室后负荷，例如在急性心肌梗死患者中，VA-ECMO维护时间过长有心脏重构的风险；此外，它也有术后肢体缺血和溶血风险。
心脏在收缩期做功，在舒张期“进食”。左心衰的患者收缩期做功能力下降，舒张期“吃不饱”。IABP通过降低收缩期动脉压，提高舒张期动脉压可以减少心脏做功，同时“喂饱”心脏可能有助于提高心排出量，改善心功能。因此，IABP要尽“早”应用、适应证放“宽”、植入时间要“短”。
泵（人工心脏）将静脉血引至体外，通过膜肺（人工肺）气体交换，然后动脉血输回患者体内。在患者自身心肺循环通路上并联了一套人工心肺辅助装置。它可以降低患者右心室前负荷，进而减低左心室前负荷，使受损的心肌得到休息，改善心功能。ECMO有效替代心肺功能，保证全身组织器官氧合和血流动力学平稳（严重心脏衰竭、恶性心律失常、心跳骤停等）。
血液从左心室流入心室辅助装置，从升主动脉流出，减少了左心室做功，使心脏有效休息从而恢复功能。这种轴流泵增加心排量，使用周期5-7天。
详细来讲，VA ECMO对血流动力学的影响包括降低左心前负荷，使心脏休息、心脏自身CO和肺血减少，降低肺动脉压，减少肺淤血，是脉压差减少；降低右心前负荷，使右室休息，减少肺血流、降低肺动脉压；增加左心后负荷，由于灌注方向与心脏射血方向相对，流量越大后负荷越大，在心脏顿抑期要避免超高流量，而决定因素是流量和外周血管阻力。因此，我们要根据患者心脏收缩能力和外周血管阻力调整VA ECMO工作指数。
联合应用目的是IABP可抵消部分ECMO引起的左心室后负荷增加，积极促进左心功能恢复；可将ECMO非搏动性灌注转换成搏动性灌注，改善脏器的灌注效果。
联合应用应遵循几大原则：
1.血压低、左房压高，左心衰较轻时优先IABP辅助，效果差时应联合ECMO辅助；
2.肺动脉高压、低氧，右心衰竭时首选ECMO辅助；
3.ECMO辅助期间发生心肌顿抑左心胀满时加用IABP辅助，若IABP纠治不满意或严重左心衰导致的严重左心胀满，需立即行左心减压，IABP不能代替左心减压；
4.ECMO辅助脱机困难时，可使用IABP辅助脱机；
5.IABP用于外周插管且心肌顿抑的ECMO病人，需监测并防止其对上半身血流阻挡所造成的不良后果；
6.撤机顺序-先撤ECMO，再撤IABP。
提前应用ECMO辅助下行PCI是一种有效的治疗方法，例如在无保护左主干病变，完全血运重建，复杂CTO，解剖结构复杂的病变（弥漫病变或严重钙化病变），仅存在单支生命依赖的血管，无复流，严重左心室功能不全（LVEF＜35%）等疾病中的应用。
充分评估适应证，精细化的管理是成功的关键。重视团队合作，严格无菌。早上机，早撤机。密切观察，尽早发现并发症，及时处理。尽量清醒ECMO，降低肺部感染机会，营养保证。确保穿刺质量，置管前超声评估血管，穿刺置管前预埋线。常规放置远端灌注管。监测凝血，肝素化状态下尽量减少有创操作。
2023年，单中心开展ECMO 213例，其中冠脉ECMO超200例。大部分CHIP-ECMO 手术结束即撤除ECMO，降低局部血管并发症及对左心功能影响，必要时撤除ECMO，改为IABP辅助；术中根据患者血压及血氧饱和度调整ECMO支持流量，起始1.5L左右，血流动力学变化较大时可加到3.0L左右。
在此经验基础上，哈医大二院建立了一支ECMO团队，是介入团队+CCU的心内科独立团队。介入团队负责预充（护士，24小时ECMO支持）、穿刺置管、ECMO的连接、撤除ECMO时术区缝合器缝合、介入治疗以及镇静，气管插管，有创呼吸机支持（医生+呼吸治疗师）。CCU团队负责ECMO运转后的维护（医生+护士）。
Case 01高龄、复杂病变、心功能差
一般情况：女性患者，82岁；主诉是发作性胸闷、胸痛1月余，加重3天；既往有高血压病史50余年，血压控制不佳。查体：BP 60-70/45mmHg，HR110次/分，律齐，双肺啰音，心脏无杂音。
诊断：
冠心病 急性非ST段抬高型心肌梗死
心源性休克
心力衰竭 心功能IV级
高血压病
术前造影显示：左冠回旋支消失，前降支（LAD）严重钙化病变，成角闭塞病变，可见局部大的钙化结节；右冠从左侧可见侧枝循环，从右侧造影在第二转折处有闭塞病变，但好在清楚全程冠脉走行，知道如何操作导丝，是有路径的，弊端是钙化太严重而且有成角，需要多种处理钙化病变的手段。
对于这种危重患者，在ECMO支持下，先处理右冠脉，导丝从XT-R升级到Gaia1再到Gaia3无效果，随后又从Pilot200升级到C-pro再到Cp8-20终于可以通过近端，出于安全性考虑又将导丝降级为Gaia3到达远端。但在Guidezilla支持下，尝试各种小球囊都无法通过。团队评估后转为处理左冠脉，即使不完美，还是成功送入支架并开通LAD。这时，又开始处理右冠脉，先后在激光消蚀、旋磨，以及反复后扩成功植入三枚支架后，成功开通右冠脉。术后患者心功能明显改善（37%→50%）
Case 02复杂病变、心功能差
一般情况：52岁男性患者，胸痛5天，外院诊断为NSTEMI。既往血糖偏高，无高血压、心梗和心衰病史。CAG：LM 70%狭窄，LAD中段85%狭窄，LCX近段闭塞，RCA中段闭塞。Echo：LVEF 27%，左室运动幅度弥漫性减低（以下壁、心尖为著）。
入院诊断：
左心扩大，二尖瓣少-中量反流，三尖瓣少量反流，左室收缩功能减低
冠心病 急性非ST段抬高型心肌梗死
本例患者中应用了OmniHeart经皮心室辅助装置（类似于Impella国产设备）。确认股动脉穿刺部位，主动脉造影+双下肢血管超声，排除妨碍试验器械植入及妨碍PCI手术的介入通路病变。
DSA引导下植入试验器械，试验器械植入深度：参考显影环与主动脉窦底齐平（根据心室大小可适当调整）。
支架植入前：PTCA球囊2.0×20预扩张，并行IVUS检查。支架植入后：美敦力RX球囊3.0×15后扩张，IVUS提示支架贴壁良好、无血肿、无撕裂。该患者术前EF27%，术后24小时EF34%，出院前EF39%。
1.复杂高危的病例，充分的循环辅助可给予术中策略的顺利提供有效保障。
2.病情准确的解读，病变的精准预判，器械（辅助/旋磨等）的合理应用以及团队的密切配合是保证CHIP手术顺利完成的关键。
文中图片均来自授课幻灯
本文为医谱学术原创文章，转载请标注来源
专家简介
- End -
关注我们
专业的心血管医生学术交流平台
版权及免责声明：
本网站所发表内容知识产权归属医谱平台、主办方以及原作者等相关权利人，未经许可，禁止进行复制、传播、展示、镜像、转载、摘编等。经授权使用，须注明来源，否则将追究其法律责任。有关作品内容、版权和其他问题请与本网联系。
发表留言
暂无留言
输入您的留言参与专家互动