冰城之光丨“光学活检”OCT技术助力ACS诊治

2023-03-02 11:30:28

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光学相干断层扫描技术（OCT）是近年来发展较快的一种最具发展前途的新型成像技术，拥有超高分辨率。相较于传统的冠脉造影、IVUS，可在近似于组织学水平上清晰地观测血管的三层结构，指导进行精准的介入治疗，使得血管内影像学检测整体水平提升到了一个新的高度。在2023冰城之光·中国OCT创新俱乐部OCT高阶线上沙龙Crossroads核心课程中，哈尔滨医科大学附属第二医院候静波教授，为我们介绍了OCT的发展历程及临床应用的最新循证医学证据。

一

OCT发展史

OCT：从临床试验到指南推荐规范化应用

从1988年Yock等首次报道在体应用IVUS导管至今，腔内影像学IVUS、OCT等指导的冠脉精准介入诊疗已被广泛应用于临床与并得到认可。

其中OCT的发展历程如下：

1991年Huang等首次报道体外应用OCT影像

2002年Jang等首次将OCT在体应用于人类的冠状动脉

2008年Teamey等首次实现频域OCT的在体应用

2015年ILUMIENⅡ研究提示OCT与IVUS 指导的PCI效果相同

2016年ILUMIENⅢ研究提示OCT指导组的PCI术后即刻最小支架内面积优于造影指导组且非劣于IVUS指导组

2017年OPINION研究提示OCT指导组PCI后1年内的临床结局非劣于IVUS指导组

2019年ESC/EACTS指南将OCT指导支架植入的推荐等级提升为Ⅱa。

OCT临床应用：目前最新的指南推荐 IIa

目前最新指南OCT应用于优化支架优释放、支架内再狭窄为Ⅱa级推荐。

二

使用OCT的必要性

ILUMIEN系列研究提示OCT可以改变治疗策略和改善预后

ILUMIEN I 研究显示：术中应用OCT可以改变65%患者的手术策略，术前改变57%患者的治疗策略，影响支架选择的长度和直径；手术前后使用OCT可以降低MI发生率。

ILUMIEN II研究显示：与IVUS相比，OCT同样可以改善支架膨胀，同时拥有更高的分辨率。

ILUMIEN III研究显示：OCT指导的PCI最小支架膨胀率和平均支架膨胀率超过造影指导组。OCT指导组即刻手术成功率不低于IVUS指导组。

ILUMIEN IV研究是针对高临床风险或复杂病变的患者，对比OCT和造影指导的有效性和安全性。

其他越来越多的临床研究也支持以下观点：

1、OCT指导的PCI能优化即刻支架效果

2、OCT与IVUS组之间差异不明显

OCT改善治疗策略及预后的证据

OCT优化PCI标准路径

在2020年Euro PCR上公布了LightLab研究：表明遵循MLD MAX标准路径，改变了88%的治疗策略。

LightLab是一项前瞻性、多中心、多阶段、观察性研究，由12家美国的PCI中心，临床工程师支持评估OCT标准治疗流程对术者手术策略和效率的影响。

MLD MAX的6个字母代表了PCI术中的六个关键步骤。其将手术分为两个阶段：

术前OCT：评估斑块性质（Morphology）、确定支架长度和落脚点（Length）、确定支架和球囊的尺寸（Diameter）可以改变术前83%策略制定。

术后OCT:识别和评估严重的夹层（Medial Dissection）、支架贴壁（Apposition）和支架膨胀（expansion）的情况，可以改变术后的评估和优化31%的策略。

OCT显著地改变了PCI中影响支架膨胀的关键决策

经术前OCT，48%的病变评估、22%的病变类型分类、28%的血管预处理策略发生改变，在造影选择下38%的支架直径选择不合适，术后OCT识别和优化了25%的膨胀不良。遵循MLD MAX标准路径，显著地改变了PCI中影响支架膨胀的关键决策。

Yonsei OCT注册研究：

这是一项前瞻性研究，研究目标是OCT识别支架术后即刻结果并预测临床预后。共纳入1290例进行了支架术后OCT检查的患者。严重贴壁不良（TMV≥7mm³）与主要安全事件相关（包括心源性死亡、靶血管相关心梗、支架内血栓）；支架边缘夹层、组织脱垂、血栓、贴壁不良与器械相关不良事件无关。

三

OCT在ACS中的应用

1.OCT指导ACS治疗策略，在体揭示ACS的可能发生机制

急性冠脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）最常见的三大发病机制是斑块破裂、斑块侵蚀和钙化结节。介入治疗是ACS治疗的主要手段，以冠脉造影为指导，但冠脉造影无法精确评估ACS罪犯病变特征，不能制订个体化精准治疗策略。光学相干新层成像技术（optical coherence tomography，OCT）分辨率可达10~15 mm，OCT成像采用近红外光，可在体识别ACS病因，实现精准诊疗。哈医大二院心内科团队应用OCT在体观察ACS患者罪犯病变的特点提出了分类标准和处理流程，OCT下ACS发病机制可分为PR、OCT-PE、OCT-CN和其他，如冠状动脉痉挛、夹层。

OCT指导的ACS病变判断和处理流程

2.OCT在识别SCAD中的应用

自发性冠脉夹层(SCAD)在OCT中的表现为由内-中膜的撕裂导致的双腔（真、假腔）或壁内血肿的形成。壁内血肿是指在分离的内膜与外层血管壁之间有相对均质、高反射且强衰减的光学信号。观察性研究证实OCT可在体识别SCAD的病理生理机制（是否开窗等）。

2020ESC NSTEMI指南中SCAD诊治流程推荐

对于阻塞性狭窄但血流动力学稳定的SCAD患者，建议行腔内影像检查明确病理生理机制后行OMT治疗。

3.OCT可精准识别MINOCA的发生机制

MINOCA（冠状动脉非阻塞性心肌梗死）中粥样硬化相关病变占52%，

OCT可识别61%的MINOCA发生机制，其中包括斑块侵蚀、斑块破裂、钙化结节，血管痉挛、自发性动脉夹层。

研究证据

研究1

一项诊断女性冠状动脉非阻塞性心肌梗死患者的病因研究，OCT组纳入145例患者，其中明确了67例的病因，高达46%。

心脏磁共振组纳入116例，其中明确了86例的病因，高达74%。

应用OCT+CMR结合，有98例明确病因，占比高达84.5%。

研究2

2022TCT研究有695例纳入了分析，结果显示ACS形态学病因分布有明显差异，其中斑块破裂占59%（n=411），斑块侵蚀占26%（n=178），钙化结节占4%（n=28），其他原因占11%（n=78）。

在1年的随访中，钙化结节组发生MACE事件占比最高（32.1%），其次是斑块破裂组（12.4%）及斑块侵蚀组（6.2%）。

单因素Cox比例风险模型显示，相比于斑块侵蚀，斑块破裂和钙化结节患者的1年MACE风险显著增高，在校正年龄、性别、是否透析、ACS亚型、LVEF、管腔面积及支架长度后，钙化结节（HR4.52，95%CI 1.54-13.27）患者的1年MACE风险仍然显著高于斑块侵蚀组患者。

四

小结

1.围绕OCT临床各领域相关的应用研究推进，OCT的应用范围越来越广，应用流程越来越规范化：

OCT可以指导优化PCI全程治疗策略

Light Lab研究提出“MLD MAX”标准化OCT指导流程；基于OCT识别病因机制的“无植入”治疗模式，为ACS 患者治疗提供了一条新路径。

2.OCT凭借其极高的分辨率，可明确诊断ACS发病机制。

专家简介

候静波

哈尔滨医科大学附属第二医院，心内科副主任，二级教授，主任医师，博士生导师，心血管介入中心主任，教育部心肌缺血重点实验室副主任。中国医师学会心血管分会常委，中华医学会心血管病分会腔内影像及生理学组副组长，中国医师学会心血管分会委员及血栓学组委员；黑龙江省医学会心血管专业委员会副主任委员；黑龙江省医师协会心血管内科专业委员会副主任委员；黑龙江省心脏学会副会长；FACC，FSCAI等。

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