遵义会丨候静波教授解读OCT在冠脉介入诊疗的中国专家共识

OCT是在体分辨率最高的腔内影像学，下图可以清晰展示ACS病因包括：斑块破裂、斑块侵蚀、自发夹层、钙化结节、内膜撕裂、血栓等。

1.OCT指导的ACS病变判断和处理流程

2.OCT在体精准诊断急性冠脉事件发病机制标准

首次应用OCT在体发现并定义了斑块侵蚀，最早建立了斑块破裂、斑块侵蚀的在体影像学诊断标准。

建立了ACS斑块侵蚀及破裂的临床诊断标准

TACTICS注册研究（2022TCT）有695例纳入了分析，结果显示ACS形态学病因分布有明显差异，其中斑块破裂占59 %(n=411），斑块侵蚀占26%（n=178），化结节占4%（n=28）其他原因占11%（n=78）。在1年的随访中，钙化结节组发生MACE事件占比最高（32.1%），其次是斑块破裂组（12.4%）及斑块侵蚀组（6.2%）。单因素Cox 比例风险模型显示，相比于斑块侵蚀，斑块破裂和钙化结节患者的1年MACE风险显著增高，在校正年龄、性别、是否透析、ACS亚型、LVEF、管腔面积及支架长度后，钙化结节（HR 4.52，95%CI 1.54-13.27）患者的1年MACE风险仍然显著高于斑块侵蚀组患者。

EROSION系列研究是探索心肌梗死诊疗新理念，新技术的研究。2014年EROSIONⅠ研究1年随访结果证实斑块侵蚀的ACS患者通过替格瑞洛强化抗栓治疗，可以减少血栓体积及绝大多数患者无MACE事件发生。

EROSIONⅠ研究有52例患者完成4年随访，11例发生TLR，1例消化道出血。95%的non-TLR患者在1个月时达到主要终点（血栓体积减少＞50%），而TLR组仅45%。

EROSION Ⅲ研究回答了对于STEMI患者，OCT指导和造影剂指导支架植入比率的区别。

研究结果发现，患者水平的支架植入比例：1.在OCT指导组中，支架植入比例仅为44%，显著低于造影指导组（接近60%）。2.与单纯造影指导相比，OCT指导可降低支架植入率15%。

安全性终点显示在PPCI期间使用OCT是安全的，并不会增加1个月随访时的MACE。主要安全终点：1个月缺血性事件的发生率，包括不稳定型心绞痛导致的再入院、再发心肌梗死、靶病变血运重建以及心源性死亡。

OCT特征支架&非支架：1.OCT指导组中斑块侵蚀占所有病变的26%，其中86%行药物保守治疗。2.斑块破裂病变占66%，其中59%的患者行支架植入。3.其他不常见的病变包括钙化结节、内膜撕裂、冠脉痉挛以及其它非动脉粥样硬化所导致的病变主要通过药物保守治疗。

OCT指导复杂病变介入治疗即是结合复杂病变钙化、分叉和左主干特点，建立基本操作流程包括：选择支架着陆点、选择支架直径、与造影融合精准植入、OCT检测支架优化植入效果。

支架落脚点：推荐管壁正常或相对正常且管腔足够大处。现实应用中最好要避开富脂质斑块(脂质角度＞90°)、严重化以及分叉处等部位，参考血管面积＞4.5mm2。

支架直径：远端平均管腔直径加0-0.25mm，远端平均EEM(两个正交测量)直径减0.25mm。是否加上如管腔测量与EEM测量相差1mm以上，建议取远端管腔参考+0.25mm。

OCT和造影融合：造影-OCT融合消除血管造影的模糊性，尽量减少支架植入期间的地理丢失，标记设置，进一步增强支架植入精确性。

OCT评估及优化支架植入——OCT术后即刻发现与临床预后相关

OCT评估及优化支架置入——专家共识

（1）相对支架膨胀指数＞80%；

（2）在非左主干病变中，MSA＞4.5mm2 or远端参考血管MLA90%；

（3）无边缘夹层（横向扩展＜60°纵向扩展＜3mm剥离局限于中膜以内，无明显血肿风险）；

（4）无贴壁不良（轴向距离＜0.4mm，长度＜1mm）；

（5）支架边缘无TCFA（脂质角度＞90°且纤维帽厚度＜65um）；

（6）无明显不规则组织脱垂，或脱垂面积＞支架面积10%且影响血流。

新共识依据OCT检测斑块性质进行病变预处理

中国专家共识对钙化评分的推荐，PCI术前应用OCT评估并指导钙化病变的治疗。

1.在钙化角度较大（＞180°，积分为2分)，首次病变预处理后钙化环未发生断裂的病变，应进行更充分的病变预处理 (切割球囊、棘突球囊、震波球囊、旋磨术、准分子激光斑块消蚀术、轨道旋切术)。

2.最大角度＞180°且厚度＞0.5mm的钙化(积分为3分)增加支架膨胀不良的风险。

3.厚度＞0.5mm或角度＞270°的钙化病变，需要在术前对钙化病变进行修饰以确保支架顺利通过病变。

4.最大角度＞180°、最大厚度＞0.5mm且长度大于5mm的严重钙化病变(积分为4分)，可应用旋磨术、轨道旋切术、震波球囊或准分子激光斑块消蚀术进行预处理。

5.钙化结节和偏心钙化可应用震波球囊、旋磨术或轨道旋切术预处理。

6.病变预处理后的钙化断裂可保证良好的支架膨胀。

依据OCT检测的钙化病变处理流程如下：

3D OCT指导分叉病变的介入治疗。在一项前瞻性、多中心、随机临床试验中，3D OFDI指导下的LM分叉PCI效果优于冠脉造影指导组。

OCT指导分叉病变的手术策略

2022年候教授团队发表在《JACC Cardiovasc lmaging》杂志上的研究，提示系统性炎症+全冠脉易损斑块特征共同决定未来事件发生。OCT识别的易损斑块特征决定心梗临床表型。罪犯病变处较大的愈合面积、薄纤维帽脂质斑块、血栓形成、回旋支病变提示STEMI的发生。血液学+OCT全冠脉斑块特征预示未来事件。超敏C反应蛋白、罪犯病变钙化结节、非罪犯病变TCFA独立预测心梗患者出院后2年MACE。

2023年团队发表在《JACC》杂志上的研究，应用OCT精准预警与未来事件相关的高危斑块。该研究是目前最大的AMI患者三支血管OCT研究：883个患者，3757个非罪犯病变，随访4年。首次从患者和病变两个层面评价高危斑块特征对于MACE事件预测价值。

该研究结果显示非罪犯病变高危斑块特征TCFA或MLA＜3.5mm2是患者和病变未来发生事件的独立预测因素；且三支主要心外膜冠脉中任一血管上高危斑块的存在均增加了MACE事件的风险。应用OCT精准预警心血管不良事件。

OCT在高危斑块识别及危险分层中的应用

OCT指导下的STEMI介入无残留理念

OCT可以在BRS植入全程中优化手术策略。OCT可用于术前评估病变特征，制定手术策略及选择合适的BRS尺寸以及评估支架置入效果及指导优化。

OCT在介入无残留中的应用——DCB在原位病变中的应用。近年来，DCB（药物球囊）应用倾向于泛滥化，临床上应用DCB需要进行精准评估。

药物球囊扩张后夹层及术后OCT评估。残余斑块负荷较大、夹层累及中膜、横向扩展>60°、纵向扩展＞2mm，血管急性闭塞风险较高，故药物球囊术后行OCT评估，结合冠状动脉造影，是防止冠状动脉急性闭塞的“双保险”。

OFR+基于AI的OCT斑块特征识别：高危斑块预测不良事件能力升高。AI辅助OCT斑块特征识别，联合基于OCT的FFR可以有效预测MACE事件发生。

高分辨率OCT：Micro OCT。高分辨率OCT可实现胆固醇结晶的超高分辨识别和巨噬细胞浸润的超高分辨识别。其临床应用价值是为动脉粥样硬化进展，斑块稳定性评估以及内皮对支架梁的反应提供细胞或亚细胞水平检测手段。

易损斑块精准识别亟需多模态分子成像。每种血管内影像学技术均有各自优劣势，精准识别易损斑块需融合多模态影像，发挥各自优势。

双光源多模态IVUS-OCT融合影像。国产原创，哈医大二院牵头研发完成全球首例IVUS-OCT一体机指导支架植入，实现一台设备、一套系统、一根导管、同步获取块解剖结构、组织成分及微血管信息，IVUS-OCT整合系统。应用IVUS-OCT融合影像全程指导ACS精准诊疗：术前评估-术中决策-术后优化。

项目组重大仪器项目：双源多模多功能血管内光学相干成像，实现在体易损斑块解剖结构、组织化学成分与功能和新生血管“三位一体化”的精确识别与可视化成像。

项目组在研国自然基金重点项目，多模态、跨尺度超高分辨率冠脉易损斑块成像系统。

 专家简介 

候静波 教授

哈尔滨医科大学附属第二医院

哈尔滨医科大学附属第二医院心内科副主任，二级教授，主任医师，博士生导师，心血管介入中心主任，教育部心肌缺血重点实验室副主任，中国医师学会心血管分会常委，中华医学会心血管病分会腔内影像及生理学组副组长，黑龙江省医师协会心血管内科专业委员会副主任委员，黑龙江省心脏学会副会长，FACC,FSCAI等。

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