学术分享丨候静波教授：IVUS在CTO病变中的应用

哈尔滨医科大学附属第二医院候静波教授以“IVUS在CTO病变中的应用”为题带来精彩的学术讲座。

 

临床上慢性完全闭塞性病变（CTO）通常是指冠状动脉慢性闭塞性病变，顾名思义是冠脉的血管发生阻塞，一般冠脉若发生狭窄，则会引起心肌缺血进而引发系列临床表现，而CTO除了出现狭窄,还会引起整段血管的闭塞。近年来，随着CTO介入治疗的不断推进，其不可替代的独特性也让IVUS这种腔内影像学技术方兴未艾。

 

01 循证医学证据

 

若从循证医学证据来说，在2015年的循环杂志中关于心脏介入的文章中可以看到，在CTO病变中，对于血管造影指导和IVUS超声指导分别在MACE事件（是指主要心血管不良事件，包括三个终点事件，即心血管死亡、心肌梗死和卒中）中影响，结果显示两组有显著统计学差异，从造影指导组的7.1%降到IVUS指导组的2.6%，可以得出结论即IVUS指导在CTO病变中是获益的。

 

 

02  IVUS在CTO中的指导意义

 

1. 在造影下找到CTO不确定的起始位置并引导

2. 确定导丝位置--真假腔辨识

3. 协助CTO导丝从假腔重返真腔

4. 引导逆向导丝通过CTO病变

5. 辅助定位支架远端放置点

 

IVUS在CTO中应用

 

03 IVUS操作要点

 

如何使用IVUS寻找寻找入点——可以IVUS导管进入边支查看入点，引导正向导丝。操作时注意要点：

（1）靠近入点，成角越小越好，成角过大边支无用

（2）必要时扩张边支，避免暴力推送

（3）判断入点钙化程度，选择合适导丝：软斑块，血栓——软导丝，锥形导丝；纤维斑块，散在钙化点——中等硬度；严重钙化一硬导丝

 

IVUS寻找寻找入点

 

纤维斑块，没有明显钙化，可选择低到中等程度导丝

 

CASE 分享 

患者冠脉是在发出对角支后，冠状动脉前降至（LAD）的闭塞，从造影上很难判断前降支走行位置，随后在扩张对角支后，通过超声引导，在导丝回撤过程中，可以看到LAD是在红线的位置下行。这个案例一方面告诉我们穿刺点位置，另一方面提示我们，LAD虽然有钙化，大部分还是以纤维为主，可以判断LAD分支开口硬度适中。

 

LAD走行位置

 

LAD的IVUS影像

 

在具体操作过程中，借助超声实时引导，用Gaia one导丝前行，在导丝不断回撤寻找闭塞方向后，最终可以找到闭塞开口并进入。 她重点提示LAD旁边有分支时，超声指导穿刺成功的概率比较大。此外，她还提到超声指导穿刺时，至少要用7F Guiding,才可以一根导丝走超声导管，另一根可以微导管带着导丝，同时进行才会互不影响。

 

超声指导下，导丝进入闭塞开口

 

04 IVUS辅助正向确定真假腔（IVUS-TST）

 

对于IVUS辅助正向确定真假腔，候教授认为一般对于想找到真假腔移行的位置，可以用双腔微导管穿刺，介于超声会推送血肿前行，需要假腔较大的血管，对于平行导丝穿刺，理想化是可以的，但实际操作难度比较大，血肿较大，导丝头端不固定，很难进入真腔。

 

IVUS辅助穿刺真腔

 

IVUS-TST流程

 

05 IVUS辅助逆向PCI

 

临床上若患者有较好的侧支血管供应，可以尝试采用逆行导引导丝反向通过闭塞病变处。候教授针对这种技术提示，正向和逆向的导丝可能都会处于真腔、斑块内、内膜下和外膜四种位置，术者在观察影像图的四种位置也应非常熟练。

CTO逆向PCI模式图

 

导丝在血管的位置

 

若正向导丝和逆向导丝距离位置比较近，同时在斑块内；或者一个在内膜下，一个在斑块内，可以立即启动反向控制性正向及逆向寻径（Reverse CART）技术。若是两个导丝都处于内膜下，需要重新调整正向或逆向导丝位置，这里就可以看出IVUS指导的关键性。

 

候教授还强调，一般LAD根部几乎不做Reverse CART技术，也就是不把逆向导丝直接进入左主干，一旦左主干逆行夹层的话，穿出导丝很难进入Guiding；此外右冠状动脉的第一转折处，尽量选择正向，即使进入内膜下，可以在第一和第二转折之间做Reverse CART技术，结合AGTE延长导管，越过第一转折再做Reverse CART。

 

06 总结

 

候静波教授从循证医学的证据展示了IVUS在CTO中的应用价值，随后结合临床案例分析了正向和逆向CTO辅助治疗的操作要点，并强调，IVUS在临床手术中可以尽早介入，通过观察影像可以帮助我们完善手术治疗策略，从而节省反复试探的时间，来为患者带来切身利益。

 

她最后总结道：

1.IVUS在CTO病变中可以帮助判断CTO入口；

2.帮助判断CTO正向及逆向导丝的位置；

3.减少CTO并发症的发生；

4.提高CTO手术成功率，改善患者预后