杨成明教授：左室辅助装置在右心衰中的应用

心源性休克（CS）是一种危及生命的循环衰竭，尽管近年来治疗方面取得了显著进展，但其死亡率仍然居高不下，发病率不断上升，CS依然是亟需深入研究的重要临床挑战。近期在第九届西北心血管病大会暨第五届心血管创新与转化研讨会（NWCC 2024）上，陆军军医大学陆军特色医学中心(大坪医院)杨成明教授带来题为《左室辅助装置在右心衰中的应用》精彩讲座，医谱学术特此整理，以供临床参考。

引发CS的原因多种多样，既包括急性心肌梗死（AMI）所致的机械功能和结构异常，也包括其他导致急性和慢性心力衰竭（HF）的病因。虽然大量科学文献评估了AMI与CS之间的关系，探讨了其发病机制、治疗方法及预后，但对其他病因的研究相对较少。尤其是右心衰竭（RHF）导致CS的机制，迄今为止未受到足够的重视，深入评估更为有限。

CS合并RHF仅占CS患者的5%，根据最新数据显示，RHF的发病率呈上升趋势。此外，许多RHF病例源于左心室（LV）功能障碍，进一步增加了其整体患病率。

准确估计RHF的发病率较为困难，因为以右心室（RV）为主的HF在多种疾病状态中是常见的最终结果，右心功能不全（RVD）的实际发病率可能被低估。据分析，在某些心力衰竭亚型中，RVD出现在高达50%的患者中，而通过心脏磁共振（CMR）成像评估得出的发病率约为19%。

CS通常以LV功能障碍为主，占大多数病例，但RV损伤导致的CS恶化速度更快，较LV功能障碍更早达到血流动力学衰竭，且短期死亡率更高。然而，RV具备更强的短期恢复潜力，因此及时、适当的治疗对于患者的康复至关重要。

RV对压力变化的高度敏感性源于其独特的结构特性。RV具有高顺应性和低阻力的肺循环，这使其能够更好地适应容量变化而非压力变化。

事实上，虽然RV输出量接近于左侧，但实际上的心肌能量需求大约是左侧的五分之一。据研究，肺血管阻力不到全身血管阻力的十分之一，这解释了RV的功能较温和，也解释了当压力突然变化时RV的易损性。

此外，RV的血流动力学循环与左侧不同，缺少等容期。并且从压力上升到RV开始射出的等容收缩阶段很难定义。这意味着，就压力与体积的关系而言，RV实际上缺乏明确的等容舒张时间。

比较LV（透明）和RV（灰色）的压力-容量曲线

与LV曲线呈正方形相比，RV的PV曲线更像三角形。尽管如此，瞬时压力与容量的关系与在不同生理范围的LV一样是线性的。

导致RV损伤和随后的CS的病因及其生理变化示意图

RHF的诊断基于心脏受损的程度，主要通过以下指标进行评估：中心静脉压（CVP）、肺毛细血管楔压（PCWP）、肺动脉搏动压力指数（PAPi），即肺动脉收缩压与舒张压之差除以右心房压；此外，右室每搏做功指数（RVSWI），计算公式为0.0136×每搏量指数（SVI）×（平均肺动脉压-平均右心房压）。这些指标为评估RV功能提供了重要依据。

RHF的诊断标准

另一个标准是机械辅助循环支持的跨机构登记系统(INTERMACS)标准。INTERMACS定义的RHF基于两个参数：CVP升高和有CVP升高的持续的RVF症状表现。

直接测量CVP或右房压>16mmHg、下腔静脉显著扩张且超声心动图未见吸气变异可证实为CVP升高。CVP升高可表现为在直立患者中，颈静脉扩张至颈部中段以上、周围性水肿(>2+，新发或未消退)、腹水或体检或诊断性成像发现肝肿大，也可表现为肝功能恶化(总胆红素水平升高)或肾功能不全。

总体而言，CS的诊断是一个多方面依赖的过程，需要结合临床症状、体格检查、血流动力学和超声心动图多因素进行评估。

右心衰致CS的诊断特点

CS的治疗方法需根据休克的病因进行调整。如有可能，应优先直接治疗可逆的病因。治疗方案应以血流动力学评估为指导，确保与假定的病理生理学一致。在难治性休克的情况下，可能需要采用机械支持装置进行侵入性干预。

在非侵入性治疗不足以满足需求的情况下，早期MCS应被视为预防多脏器或双心室衰竭的重要措施。在急性情况下使用临时MCS，可以实现稳定过渡，并为最终的程序或干预提供时间，特别是在当前似乎不适合手术的情况下。根据不同的干预，这一时期可称为“支持的桥梁”、“移植的桥梁”或理想状态下的“康复的桥梁”，意指心脏的恢复和后续成功脱机的可能性。

MCS可以根据不同维度进行分类：

1.使用时长：分为短期和长期装置。短期MCS主要用于高危经皮冠状动脉介入治疗、AMI后并发症、各种CS、心脏骤停后的复苏、以及外科术后无法脱离体外循环支持或早期心室功能衰竭的情况。长期MCS则日益作为移植的桥梁、决策的桥梁或终末疗法使用。

2.临床应用场景：分为双心室辅助装置（BiVAD）、左心室辅助装置（LVAD）、右心室辅助装置（RVAD）和全人工心脏（TAH）。

3.使用方式：分为植入式、体外式和经皮介入式。

4.运作原理：分为搏动式和旋转式（离心或轴流）装置。

IABP是一种广泛应用于左心衰竭患者的机械装置。由于RV的形状和结构，其收缩和舒张功能依赖于左心的功能，RV的收缩压和心输出量约有20%至40%取决于左心的收缩作用。

在严重的RHF时，室间隔向LV偏移，导致左心充盈压下降，从而加剧RHF的进展。通过使用IABP改善左心功能，可以同时促进左心和右心的改善，其机制在于减少容量和压力过载对左心的影响，从而降低右心的后负荷。

因此，在LV搏动性差且伴随RHF的情况下，IABP可能成为有效的左心减压治疗手段。

Impella RP是一种RVAD，其工作原理与其他Impella设备相同。该装置通过一个23F鞘管经股静脉置入肺动脉，入口位于下腔静脉或右心房，出口则位于肺动脉，能够将血液直接从下腔静脉或右心房输送至肺动脉循环。Impella RP已获得紧急使用授权，专门用于治疗与新型冠状病毒感染相关的RHF，包括肺栓塞患者。

2015年，RECOVER RIGHT试验前瞻性研究了12例AMI和18例心脏手术后患者使用Impella RP装置治疗难治性RHF的效果。结果显示，Impella RP启动后CVP和心脏指数即刻改善，能够撤离强心药及升压药。尽管该试验未观察到对临床结果的直接影响，但Impella RP患者的30天（或出院）生存率约为73.3%，出院患者的生存时间超过180天，最常见的不良事件为出血和溶血。

通过排空LV和降低上游肺动脉压力，Impella RP也可用于右心支持。在联合VA-ECMO时，能够降低右心房压、减少左室容积并缓解肺水肿。一项小型研究表明，与仅接受VA-ECMO的患者相比，联合使用Impella的患者住院死亡率显著降低（47% vs. 80%，p<0.001）。因此，为了使左心和右心均受益，建议在VA-ECMO过程中联用SmartAssist Impella RP装置。

ECMO对右心的直接支持作用较小，但通过减轻右心压力和向冠状动脉输送充分氧合的血液，可以提供有效的间接支持。此外，ECMO对全身的氧合和循环均有积极作用，为患者从急性右心损伤中恢复争取了时间。例如，在严重肺栓塞引起的急性RHF情况下，VA-ECMO可以为患者提供支持，直至能够进行切开取栓术。

VV-ECMO通过下腔静脉引流血液，并将氧合后的血液经右颈内静脉回输至右心。此方法适合使用双腔导管进行右颈内静脉插管。

VA-ECMO同样从下腔静脉引流血液，但将氧合的血液通过股动脉逆行回输到主动脉。需要注意的是，实际插管位置可能会有所不同。

VAV-ECMO则通过增加一个第三个插管位置，以解决VV-ECMO或VA-ECMO未能充分解决的问题。它从下腔静脉引流血液，分别回输至动脉系统提供心脏支持，并向静脉系统提供更大的呼吸支持。

右心衰时ECMO支持模式的对比