欧洲心脏杂志｜2024年度血栓与抗血栓治疗领域十大研究热点

EPIC-CAD试验研究了1038名韩国高风险心房颤动（AF）和慢性冠状动脉综合征（CCS）患者，比较了单独使用艾多沙班与艾多沙班联合阿司匹林（或P2Y12抑制剂）的治疗策略。结果显示，艾多沙班单药治疗在12个月时将主要复合终点（重大心血管事件加出血事件）的风险比（HR）降低至0.44，主要是显著减少了出血事件（HR 0.34），而两组间缺血事件无显著差异。研究支持在需要长期抗凝的CCS患者中停用抗血小板治疗是可行的。

FRAIL-AF试验研究了1323名接受维生素K拮抗剂（VKA）治疗的老年衰弱“非瓣膜性”心房颤动（AF）患者，随机分配为继续VKA治疗或转为直接口服抗凝剂（DOAC）治疗。在平均344天后，中期分析显示试验无效并提前终止。转为DOAC的患者中，M+CRNM出血的风险比（HR）为1.69，血栓栓塞事件的HR为1.26，额外出血主要发生在胃肠道、皮肤或泌尿生殖系统。死亡或致命性出血在两组中无显著差异。研究结果表明，将临床稳定的VKA治疗的老年虚弱AF患者转为DOAC可能增加出血风险，与当前指南建议不同，需进一步验证。

OPTIMAS试验研究了3621名急性缺血性卒中（AIS）伴心房颤动（AF）的患者，比较了症状发作后<96小时启动直接口服抗凝剂（DOAC）与7–14天启动DOAC的效果。结果显示，两组在90天时的复合终点（卒中或系统性栓塞）发生率均为3.3%，症状性颅内出血发生率也相近（0.6% vs. 0.7%）。研究支持目前推荐的早期使用DOAC治疗AF相关轻中度AIS，但入组标准可能更倾向于非严重AIS和低合并症患者。

ULTIMATE-DAPT试验研究了3400名接受PCI治疗的急性冠状动脉综合征（ACS）患者，比较了替格瑞洛单药治疗与替格瑞洛联合阿司匹林治疗1年的效果。结果显示，替格瑞洛单药组的出血发生率显著更低（2.1% vs. 4.6%），而两组在心脏死亡、心肌梗死、缺血性卒中、支架血栓或靶血管血运重建的复合终点上无显著差异（3.6% vs. 3.7%），证明了替格瑞洛单药治疗的安全性和有效性，支持在无事件PCI后30天开始替格瑞洛单药治疗。

STOPDAPT-3试验首次研究了PCI后立即启动抗血小板单药治疗与极短期双联抗血小板治疗（DAPT）的效果，纳入5800多名日本ACS或高出血风险患者。结果显示，1个月时普拉格雷单药治疗与普拉格雷联合阿司匹林相比，3或5级出血发生率无显著差异（4.47% vs. 4.71%），但在缺血终点上表现非劣效（4.12% vs. 3.69%）。然而，普拉格雷单药组的亚急性支架血栓（0.58% vs. 0.17%）和非计划血运重建率（1.05% vs. 0.57%）有所增加。1至12个月期间，氯吡格雷或阿司匹林的停药率、出血或缺血事件发生率相似。研究表明，DAPT在药物洗脱支架植入后第一周可能是必要的，而阿司匹林或氯吡格雷是合理的中长期选择。

POPular PAUSE TAVI试验研究了858名需要长期抗凝治疗（主要因心房颤动）的经导管主动脉瓣植入术（TAVI）患者，比较了围术期继续抗凝治疗与术前至少中断48小时的效果。结果显示，继续抗凝组与中断组在30天内的复合终点（心血管死亡、卒中、心肌梗死、主要血管并发症或主要出血）发生率无显著差异（16.5% vs. 14.8%），但继续抗凝组的任何出血发生率显著更高（31.1% vs. 21.3%）。血栓栓塞事件发生率无显著差异。研究表明，继续抗凝治疗未显示非劣效性，且增加了手术相关出血，但未降低血栓栓塞风险。因此，研究者建议在TAVI前中断抗凝治疗。

ACE-PROTAVI试验研究了410名经导管主动脉瓣植入术（TAVI）患者，比较了手术结束时使用鱼精蛋白与安慰剂的效果。结果显示，鱼精蛋白组在20分钟内实现止血的主要终点发生率显著更高（97.9% vs. 91.6%），且30天内全因死亡、主要和次要出血以及血管并发症的次要终点发生率更低（5.2% vs. 12.8%），主要由较少次要血管并发症驱动。鱼精蛋白未导致不良事件，表明其在减少TAVI患者出血和血管并发症方面有效且安全。

PEERLESS试验研究了550名急性中危肺栓塞（PE）患者，比较了机械取栓与导管导向溶栓的效果。结果显示，取栓组手术时间更长且围术期失血更多，但其主要终点（全因死亡、颅内出血、主要出血、临床恶化、补救治疗、重症监护和住院时间）发生率较低，获益主要来自较少临床恶化、补救治疗和重症监护使用。取栓还降低了24小时呼吸频率、住院时间和再入院率。然而，在死亡率、颅内出血或主要出血方面无显著差异。

一项荟萃分析研究了2694名低危急性肺栓塞（PE）患者的早期家庭治疗结果，显示30天总体死亡率仅为0.3%，复发性静脉血栓栓塞、主要出血和死亡的复合发生率为1.2%。肌钙蛋白或NT-proBNP异常的患者复发性血栓或出血风险增加三倍，但死亡风险未增加。癌症患者的死亡和不良事件风险显著更高。研究支持现有工具（如简化PE严重程度评分或Hestia规则）足以识别非癌症低危PE患者，早期家庭治疗对这些患者是安全且优于住院治疗的。然而，右心室功能障碍/扩张可能增加额外风险，需进一步关注。

2b期AZALEA-TIMI 71试验比较了阿贝拉西单抗（90或150 mg每月皮下注射）与利伐沙班20 mg每日一次在1287名AF患者中的效果；由于阿贝拉西单抗显著减少出血，试验提前终止。

双盲3期OCEANIC-AF试验比较了口服抗FXIa抑制剂Asundexian（50 mg每日一次）与阿哌沙班在14810名AF患者中的非劣效疗效/优效安全性；由于Asundexian组卒中（1.3% vs. 0.4%；HR 3.79，95% CI 2.46–5.83）和系统性栓塞发生率增加，试验提前终止。Asundexian显著减少了主要出血（0.2% vs. 0.7%；HR 0.32，95% CI 0.18–0.55）， 提示Asundexian剂量可能不足以充分抑制FXI活性。