魏来教授：TEER失败后再次微创二尖瓣手术——临床争议与实践探索
近年来，经导管二尖瓣缘对缘修复术（TEER）因其微创特点在全球范围内迅速普及，成为高危二尖瓣反流（MR）患者的重要治疗选择。然而TEER手术存在一定的失败率，随着临床实践积累，TEER术后失败的处理策略逐渐成为心血管领域的焦点。TEER失败后如何选择合理的处理方式，以及如何在微创与传统外科手术之间找到最优解，成为当前临床实践中的重要议题。
在近期的心血管病学术会议上，复旦大学附属中山医院心外科魏来教授结合国际前沿循证医学证据与自身临床实践经验，系统剖析了TEER失败后再次实施二尖瓣手术的决策难点、技术瓶颈及解决方案。医谱学术特此整理，以供临床参阅。
临床争议
TEER火箭式增长的年代，外科修复仍是金标准？
图1
因此从现有证据来看，尽管TEER在高龄、高危MR患者中展现出独特优势，但对于具备外科适应证的低中危原发性MR患者，外科二尖瓣修复的远期预后要明显优于TEER。
同时我们也看到：尽管TEER本身存在一定的局限性，但随着介入器械的快速更新迭代，以及临床医师经验的逐步积累，TEER水平也在持续进步，其二尖瓣反流复发率显著降低，成功率不断提高（图2）。
对于既能外科修复，又能TEER手术的MR患者来说，到底选择哪一种治疗方案更好？目前仍需更多高质量的临床研究来提供循证医学支持。由美国著名二尖瓣修复外科医生McCarthy牵头的一项针对中危原发性MR的RCT研究（图3）已于2020年开始，初步结果预计在2026年公布，最终随访结束时间预计为2034年。
图2
图3
实践探索
TEER失败率及预后
TEER局限性之一为其相对较高的手术失败率。国外2022年一项研究[2]纳入2009年-2020年全球19个中心4294例TEER患者，共147例失败，失败率约3.5％，远高于TAVR失败率（图4）。失败后采用保守治疗（48.2%）、Redo-TEER（34.7%）、外科手术（17%）三种处理方式，平均随访162天，死亡率分别为35.2%、21.6%、28%。由于我国TEER手术仍处于起步阶段，介入器械选择受限，手术经验亦存在不足，预计我国TEER失败率可能更高。
图4
TEER失败后处理策略
一旦TEER失败，二尖瓣反流量甚至超过术前，如果选择保守治疗，患者的预后往往较差。因此，如何合理处理TEER失败患者成为临床医师必须面对的难题。目前，TEER失败常见的手术方案主要包括以下几种：
（1）封堵器处理残余反流：但据2016年一篇文献报道[3]显示其效果并不理想，术后半年严重不良事件发生率可高达77%，主要原因为封堵器移位及溶血。
（2）再次TEER（ReClip）：是一种相对安全的治疗方法，但需要严格判断二尖瓣解剖条件，大部分患者恐怕并不适合。
（3）外科修复或置换：对于真正的外科手术高危或禁忌患者，选择外科补救不是一个容易的决定，这可能也是前述文献中只有17%的TEER失败患者最终选择外科手术的原因。但如外科风险尚可接受，果断及时实施外科修复或置换是极具价值且理智的选择，往往能挽救患者的生命。
TEER术后再次二尖瓣手术原因及手术策略
CUTTING-EDGE注册研究[4]是目前国际上最大的一组TEER术后再次二尖瓣外科手术的研究，共纳入332例TEER术后再次二尖瓣手术患者。文中统计TEER失败的主要原因包括（图5）：二尖瓣反流复发最为常见（33.5%），其次为TEER术中残余反流较多（28.7%），单叶夹持（25.1%），瓣叶部分脱落（21.8%）和二尖瓣狭窄（14.5%）。
文中归纳：TEER术后再次二尖瓣外科手术，68%采用胸骨正中开胸，仅31%采用经右胸微创切口。92.5%患者接受了二尖瓣置换，仅对7.5%患者实施了二尖瓣再次修复。该组患者住院期间及30天死亡率分别为15.1%和16.6%，术后一年死亡率达到31%（图6）。
图5
图6
魏来教授是国内微创二尖瓣外科修复和TEER手术的双重领军者，也积累了较多的TEER术后再次二尖瓣手术的临床经验，他认为我国TEER失败最主要的原因是TEER术中残余反流较多，勉强手术下台，或者术中食道超声低估了残余反流量。外科二尖瓣修复手术要求下台时残余反流不超过1+，值得TEER手术参考。其次是术后短期内发现单叶夹持，或者是因为张力过高导致瓣叶撕裂。
有时为了尽可能减少残余反流，TEER术者会考虑植入第二个或更多夹子，这种情况术后大多会出现不同程度的二尖瓣狭窄。一般而言，植入两个夹子后二尖瓣口面积只剩原来的一半甚至更少，需要食道心超密切监测二尖瓣跨瓣压差。但考虑到TEER术中患者处于麻醉状态，心超往往会低估实际的二尖瓣跨瓣压差，因此夹合完成时测得的平均跨瓣压差以不超过3mmHg为宜。
一个满意的TEER手术应该做到患者离开手术室时，二尖瓣解剖病变得到消除，二尖瓣残余反流不超过1+，并且平均跨瓣压差不超过3mmHg。尤其对于可以接受外科手术的中低危原发性MR患者而言更应如此。继发性MR情况更复杂，此处不再展开论述。
根据多篇国际文献，TEER术后再次二尖瓣手术，90%以上患者最终接受了二尖瓣置换，外科修复率不到10％。魏来教授分析，大部分外科医生无奈选择二尖瓣置换的原因包括：（1）患者瓣叶及腱索损伤程度重、范围广，周围瓣叶组织脆弱，难以修补，特别是存在2个或以上的夹子；（2）TEER至再次外科手术间隔时间较长，夹子周围瓣叶已发生机化、钙化；（3）大多TEER患者高龄高危，病情重，而修复耗时长，技术要求高，且结果不确定，术者心理压力大、不愿尝试；（4）继发性MR患者即使再次修复成功，远期效果也难以确定，置换术后反流复发率更低。
即便存在上述困难和顾虑，但对于原发性MR，如果修复满意，患者获益肯定更大。魏来教授认为符合以下条件可考虑再修复：（1）外科手术低危的原发性MR患者，术前判断可以耐受较长的主动脉阻断时间；（2）TEER术中失败紧急改外科手术，或TEER术后早期行外科手术的患者；（3）夹子仅夹持了少量瓣叶，瓣叶损伤程度与范围不大的患者。
病例1：
患者60岁，原发性MR，A2腱索断裂+P2栓系，大左室，EF40%。TEER术中植入两枚夹子，但夹合瓣叶量不够，残余反流较多。TEER术后2周，患者因心衰再入监护室，呼吸机支持，肝肾功能进行性恶化，重度MR且超过TEER术前，第2夹已单叶脱落。TEER术后4周，行再次微创二尖瓣置换术，术后患者顺利恢复出院。术后两个月随访，恢复良好。
左房内膜已受损，取出第一枚夹子
取出第二枚夹子
缝合瓣膜线
置换生物瓣
病例2：
患者79岁女性，入院前3个月在外院因重度MR行TEER手术，术后仍有严重心衰症状，2个月再前行PCI手术，症状无改善。心脏超声提示TEER术后重度反流；共植入两枚夹子，1区夹子固定，2区夹子摆动幅度大；二尖瓣平均跨瓣压差8mmHg；中度肺动脉高压（PASP 64mmHg）。
入院后实施再次微创二尖瓣成形术，多根人工腱索重建二尖瓣前后叶，并植入C形环固定。术后6个月随访心脏超声提示二尖瓣轻微反流，PASP降至34mmHg，生活质量良好。
取出两枚夹子
人工腱索修复
打水测试未见反流
右侧胸壁小切口
总结
TEER无疑是一项具有重要临床应用价值的瓣膜介入新技术，但必须严格掌握手术适应证与禁忌症。对于外科手术高危或禁忌的原发性MR患者，TEER可作为一线选择。然而，对于中低危MR患者，目前尚缺乏充分证据支持其广泛应用，需谨慎对待，尤其是二尖瓣解剖结构处于“红区”[5]的患者。
TEER的二尖瓣解剖学评估
图源：中国介入心脏病学杂志
一旦TEER失败，虽然国外现有经验认为外科再修复成功率不到10%，且大部分选择胸骨正中切口，但是通过微创切口再修复并非不可能，需要耐心、细心和信心，其中信心尤为关键。
在手术过程中，心外科医生应首先全面评估瓣叶破坏的范围和程度，做出修复还是置换的决策。如选择修复，则根据不同器械的设计特点仔细去除夹子（部分夹子可以打开），尽可能保留健康瓣叶组织，避免加重周边瓣叶损伤。尤其注意：保护前叶以及瓣叶的游离缘是修复手术得以成功的关键。然后综合运用各种修复技术如瓣叶缝补、人工腱索、腱索转移、交界缘对缘、人工瓣环等，以提高手术效果。
参考文献：
专家简介
审稿专家：魏来教授
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