崔鸣教授：急性心肌梗死合并心原性休克现代治疗策略

心原性休克的临床诊断需综合评估血流动力学指标和组织低灌注表现。由于血流动力学监测在急诊情况下往往无法迅速获取，单纯依赖血压指标进行诊断存在明显局限性。因此，当前临床更强调通过组织低灌注的相关表现辅助诊断，包括：皮肤湿冷、尿量减少＜0.5 mL/（kg·h）或无尿、意识状态改变和血清乳酸升高等。其中，血清乳酸水平升高是评估组织灌注不足最具客观性的实验室指标，其数值与休克严重程度及预后显著相关。

在AMI-CS的治疗中，MCS至关重要，强调尽早建立。目前临床常用的MCS有四种，分别是IABP、VA-ECMO、andemHeart和lmpella。中国目前主要采用IABP和ECMO，而国外则是lmpella。

• MCS的选择和治疗策略

对于血流动力学不稳定的心原性休克患者，应遵循以下治疗策略：（1）应考虑尽快置入机械循环支持装置，首选IABP作为基础支持手段，强调早期置入并维持足够的作用时间；（2）鉴于VA-ECMO在提升心输出量方面显著优于IABP，具备条件的医疗中心可考虑采用；（3）对于具备相应技术资质的医疗机构，可评估选用TandemHeart或Impella等更高级支持装置。

此外，MCS治疗必须严格遵循三大原则：即选择合适的患者、合适的时机，以及合适的装置。因为过早放置可能会导致较多并发症，机械损伤太大；过晚则可能失去治疗意义；对于合并症较多，年龄在80~90岁的患者，应不考虑MCS治疗。

• 常用MCS的特点

（1）IABP：IABP因操作简便，是血流动力学不稳定患者最常用的循环辅助装置。虽然现有循证医学证据显示，IABP对AMI-CS患者的预后改善有限，但考虑到我国县级医院医疗资源配置现状，其仍是多数医疗机构救治心原性休克的首选机械辅助方案。

（2）VA-ECMO：可提供4~6 L/min的完全循环支持及氧合功能，被誉为"可移动的体外循环系统"。随着国内体外生命支持技术的推广，VA-ECMO已成为中国心原性休克诊疗指南推荐的重要治疗手段，其临床应用正逐步普及。

（3）Impella与TandemHeart系统：Impella作为目前全球最小型的心脏轴流泵，通过建立左心室-升主动脉引流通道实现循环支持，是唯一经RCT研究证实可改善AMI-CS患者预后的经皮机械辅助装置，故被美国指南列为AMI-CS一线治疗选择（优先于VA-ECMO）。而TandemHeart因需经房间隔穿刺建立左心房-降主动脉旁路，存在技术门槛高、并发症发生率显著增加等问题，目前在美国临床实践中已基本淘汰。

• MCS研究进展

（1）DanGer SHOCK研究证实，在标准治疗基础上联合使用Impella可显著降低原性休克患者180天全因死亡率（45.8% vs 58.5%，p＜0.05），但同时也伴随器械相关并发症及出血风险增加。作为目前唯一具有高级别循证医学证据的关键研究，该结果确立了Impella在心原性休克治疗中的临床价值。

（2）对于常用的VA-ECMO，临床也展开了很多的研究。ECLS-SHOCK研究在两年前是一个阴性的研究结果，提示在AMI-CS患者中，接受早期ECLS的患者在30天时全因死亡率并未低于接受常规药物治疗的患者，这可能主要和纳入标准有关。因此，对于VA-ECMO的相关研究应持客观审慎的态度。而现有临床实践表明，早期积极应用VA-ECMO相较于病情恶化后的补救性应用，可能使患者获得更显著的临床获益。

未来，关于循环辅助策略的优化，包括但不限于：ECMO联合减负荷措施、ECPella（ECMO联合Impella）方案的选择、以及ECMO与IABP的联合应用等，均是当前研究的热点领域。需要强调的是，临床决策应基于循证医学证据，综合考虑循环支持装置的血流动力学特性与患者的个体化特征，以制定最优治疗方案。 

• MCS：时机、方式与适用人群

在临床实践中， MCS的应用需要结合血流动力学支持特性：IABP对血液循环的支持较弱；Impella效果较好，能够真正减少外周阻力，降低左室舒张末压；ECMO尽管能够增加组织灌注和氧合，但它同时也会增加左室的后负荷，因此，研究何时进行VA-ECMO左室减压的适应证、时机和方法至关重要。

目前，临床主要根据超声和临床表现判断左室负荷增加的情况，一旦确定，即刻采用相应措施。

国内最常用的是IABP，而国外Impella。因此只要有合适的证据，在上了VA-ECMO后，尽可能加用IABP。

具体包括：（1）维持血流动力学稳定，保证组织有效灌注是改善脏器功能预防并发症的关键；（2）迅速启动脏器功能支持治疗，尽快纠正酸碱失衡和电解质紊乱；（3）呼吸支持是合并呼吸衰竭患者的基本治疗措施，建议合理选择机械通气时机；（4）对于合并急性肾功能损伤患者，需尽早启动床旁持续肾脏替代治疗；（5）预防弥散性血管内凝血、感染(呼吸道、泌尿道常见)等。

此外，在AMI-CS的治疗中，血运重建和循环支持是目前的核心治疗手段，但多学科协作的综合管理同样至关重要。临床处理需遵循以下原则：首先应快速识别心原性休克，并在急诊阶段早期评估MCS的适应证；其次需尽快完成血运重建，同时根据病情持续提供MCS辅助；后续需动态评估心脏功能恢复情况，若恢复不佳则需考虑过渡至长期机械循环支持或高级治疗策略。值得注意的是，建立专业化心原性休克救治团队是优化诊疗流程、改善预后的关键保障。