文献速递 | 完全生物可降解封堵器经皮和经胸途径治疗室间隔缺损的手术策略及有效性和安全性
范思洋１ 赵力运２ 李斌２ 丛娟３ 闫崇阳２ 曹宇航２ 宋光远１ 宋书波２
１ 首都医科大学附属北京安贞医院心脏瓣膜病介入中心，；
２ 郑州大学附属阜外华中心血管病医院结构性心脏病病区；
３ 郑州大学附属阜外华中心血管病医院超声科；
DOI： 10.3760/cma.j.cn101070-20241106-00726
摘要
目的
分析经皮途径和经胸途径应用完全生物可降解封堵器治疗室间隔缺损的有效性和安全性。
方法
病例系列研究。回顾性分析2023年1月至2024年7月在阜外华中心血管病医院就诊并应用完全生物可降解封堵器介入封堵室间隔缺损的38例患儿的临床资料，其中经皮途径组15例，经胸途径组23例。所有患儿术前经超声心动图明确诊断。经皮途径在X线下建立动静脉输送轨道，然后在经胸超声实时引导下放置封堵器。经胸途径采取右侧腋下小切口，在食道超声实时引导下，操控特制中空探条建立输送轨道后输送和放置封堵器。收集患儿围术期的一般资料、心电图、超声心动图和可降解封堵器系统等临床资料并进行分析，分类变量用X2检验或Fisher’s精确检验，连续变量用t检验或Mann-Whitney U检验。
结果
38例患儿年龄为(5.7±3.9)岁，体重为19.5(14.9，25.9) kg，其中男15例(39.5%)。患儿室间隔缺损大小为4.1(4.0,5.0) mm，包括单纯膜周部室间隔缺损29例(76.3%)、合并膜部瘤4例(10.5%)、嵴内型室间隔缺损3例(7.9%)和肌部室间隔缺损2例(5.3%)，术前主动脉瓣反流和三尖瓣反流分别占5.3%(2/38)和81.6%(31/38)。经皮途径患儿年龄为(9.0±3.9)岁，经胸途径为(3.6±1.9)岁。在心脏结构方面，相对于经胸途径，经皮途径患儿左心房前后径Z值(－0.5±0.6比0.5±1.0，P<0.01)和左心室舒张末期内径Z值较小(－0.5±1.1比0.8±0.8,P<0.01)，室间隔缺损较小[4.0(3.9，4.2) mm比4.5(4.0，5.5) mm， P＝0.01]。在手术方面，经皮途径所选封堵器腰部直径与室间隔缺损直径差值较大[2.8(2.0，3.0)mm比2.0(1.5，2.5)mm， P＝0.02]，手术时间[(61.5±27.3) min比(91.5±31.4)min， P＝0.01]和住院时间较短[8(5，9) d比12(9，15) d，P<0.01]。2组均达到术后即刻封堵，术后均无残余分流，无三度房室传导阻滞。经胸途径组新发5例束支阻滞，1例微量主动脉瓣反流。
结论
经皮途径和经胸途径介入封堵室间隔缺损均安全有效，其中经皮途径更倾向于选择年龄和体重稍大、室间隔缺损较小患者，所选封堵器型号较大。
关键词：室间隔缺损；生物可降解封堵器；经皮途径；经胸途径；临床研究。
室间隔缺损(ventricular septal defect，VSD)是最常见的先天性心脏病，膜周部VSD是常见的亚型之一 [1]。膜周部VSD的治疗方法在过去50年日新月异 [2]。开胸补片修补技术是膜周部VSD的标准治疗方法 [3]，但导管相关介入治疗的便捷和微创等特性促使这一技术逐渐被广泛应用 [4,5,6]。传统封堵器材质为镍钛合金，长期存留体内有组织磨蚀和压迫等潜在风险，可能会导致心脏穿孔和完全性房室传导阻滞 [7,8]。可降解封堵器的研发克服了上述缺点，引导自体组织生物修复，为"介入无植入"时代的到来打下了良好基础。但可降解封堵器材质的独特性，导致其无法在X射线下显影，目前通常由超声引导下经胸途径介入治疗 [9]。经皮途径有心肌损伤较轻，输血较少，恢复快，住院时间短和医疗花费较低等优势。本研究首次报道新型可降解封堵器经皮途径临床应用真实世界数据，并与经胸途径进行对比分析，为可降解封堵器临床应用途径提供不同的方案。
1资料与方法
1.1 研究对象
病例系列研究。回顾性分析2023年1月至2024年7月在阜外华中心血管病医院应用完全生物可降解封堵器介入封堵38例VSD患儿的临床资料，其中经皮途径组15例，经胸途径组23例。所有患儿术前经超声心动图明确诊断为VSD且符合以下入选标准：(1)签署知情同意书；(2)年龄≤18岁；(3)VSD直径3～14mm；(4)左向右分流；(5)VSD后缘距三尖瓣≥2mm。排除标准：(1)多发VSD；(2)合并严重肺动脉高压；(3)合并主动脉瓣脱垂；(4)合并感染性心内膜炎；(5)合并其他类型先天性心脏病；(6)抗血小板药物禁忌。本研究通过阜外华中心血管病医院医学伦理委员会批准(批准文号：2019-Q009-01)。
1.2 研究指标
收集患儿人口学特征(年龄、性别、身高、体重和体表面积等)、超声指标(VSD大小、VSD类型、是否合并膜部瘤、是否合并瓣膜反流、左心房前后径、左心室舒张末期内径、右心室前后径、右心室上下径和左右径、VSD到三尖瓣隔瓣距离、VSD到主动脉瓣环距离等)、术中资料(封堵器尺寸、输送鞘尺寸、手术时间、残余分流、术中心律失常、瓣膜反流等)及术后资料(术后有无残余分流、有无瓣膜反流、术后心律失常应对措施及转归和住院时间)等。
1.3 手术方法及术后管理
经胸途径介入封堵方法和完全生物可降解封堵器的特性参考文献[10]。经皮途径介入封堵采用右侧股静脉和股动脉作为入路，术前应用抗生素预防感染。对于年幼患儿采用非插管全身麻醉，年龄稍大可配合者采用皮下局部麻醉。麻醉后行经胸超声心动图检查，再次评估缺损大小、位置、周边组织结构关系、有无膜部瘤及瓣膜反流等情况。股动脉和股静脉穿刺在超声引导下进行，穿刺后予100IU/kg肝素。以左前斜体位行左心室造影评估缺损大小、位置情况。根据VSD尺寸、距离主动脉瓣环距离和有无膜部瘤等确定封堵器及输送鞘型号，所选封堵器比经胸超声心动图测量值大2～5mm。通过股动脉送入导管及导丝探查VSD开口并进入肺动脉，经股静脉送入抓捕器，在肺动脉内抓捕导丝并建立动静脉轨道，经股静脉途径送入鞘管。然后在经胸超声引导下放置封堵器，重复超声心动图和左心室造影等检查，确认封堵器形态和位置是否良好、有无残余分流和有无新发瓣膜反流等，过程见图1、图2 。术后24 h内应用抗生素预防感染，出院前行经胸超声心动图及12导联心电图检查。术后口服阿司匹林肠溶片[3～5mg/(kg·d)]，共6个月。
▲图1 | 数字减影血管造影下介入封堵VSD流程 A：左心室造影评估VSD位置、形态和大小；B：动静脉轨道建立；C：可降解封堵器释放后左心室造影
▲图2 | VSD封堵经胸心脏彩超胸骨旁长轴术前、术中及术后评估 A：术前VSD彩色多普勒评估；B：术中左盘伞释放；C：术中右盘伞释放；D：术后彩色多普勒超声显示封堵器位置良好，无残余分流
1.4 统计学处理
采用SPSS 26.0软件行统计分析。分类变量以频率( n)和百分比(%)表示，采用X2检验或Fisher′s精确检验进行组间比较。符合正态分布的连续变量采用 ± s表示，不符合正态分布的连续变量采用 M( Q1，Q3)表示，组间比较采用t检验或Mann－Whitney U检验， P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 一般临床资料
经皮途径组无婴幼儿，年龄4.9～16.3岁；经胸途径组婴幼儿10例(43.5%)，年龄0.8～7.3岁，经皮途径组年龄大于经胸途径组( P<0.01)。经皮途径组体重18.5～84.7kg，经胸途径组体重<10 kg患儿1例，经皮途径组患儿体重大于经胸途径组( P<0.01)。术前2组在PR间期>200ms和QRS波>120 ms方面差异均无统计学意义(均 P>0.05)。经皮途径组左心房前后径和左心室舒张末期内径Z值均小于经胸途径组(均 P<0.01)，2组右心室前后径Z值差异无统计学意义( P>0.05)。结果见表1 。
▲表1｜38例应用可降解封堵器经皮和经胸途径治疗室间隔缺损患儿基线资料比较
2.2 围术期资料
38例患儿VSD直径4.1(4.0，5.0) mm (3～9mm)，经皮途径组为3～9mm，经胸途径组为4～7mm。包括单纯膜周部VSD(76.3%，29/38)、合并膜部瘤(10.5%，4/38)、嵴内型(7.9%，3/38)和肌部VSD(5.3%，2/38)。经皮途径组患儿VSD直径小于经胸途径组( P＝0.01)，且合并膜部瘤VSD较多( P＝0.02)。2组所选封堵器型号差异无统计学意义，但经皮途径组封堵器腰部直径与VSD直径差值大于经胸途径组( P＝0.02)。经皮途径组输送鞘大小小于经胸途径组( P＝0.01)。此外，仅经皮途径组1例患儿封堵器腰部直径与VSD直径比值>2.1。经皮途径组手术时间明显短于经胸途径组( P＝0.01)，且经皮途径组未行机械通气。见表2 。
▲表2｜38例应用可降解封堵器经皮和经胸途径治疗VSD患儿治疗围术期资料比较
2.3 术后资料
所有患儿术后即刻完全封堵，均无残余分流，无封堵器移位。2组在三尖瓣反流改善方面差异无统计学意义( P>0.05)，经皮途径组由80.0%(12/15)降至40.0%(6/15)，经胸途径组由82.6%(19/23)降至30.4%(7/23)。2组主动脉瓣反流差异无统计学意义( P>0.05)，但经胸途径组术后出现1例新发微量主动脉瓣反流。经胸途径组术后出现新发传导阻滞比例高于经皮途径组[21.7%(5/23)比0(0)， P＝0.14]，其中1例完全性左束支传导阻滞，2例完全性右束支传导阻滞，1例不完全性右束支传导阻滞，1例非特异性室内传导异常，上述5例患儿在术后1～3个月复查时传导阻滞均消失。6例患儿术后出现PR间期延长>10ms，均为经胸途径组患儿(26.1%，6/23)。经皮途径组住院时间短于经胸途径组( P<0.01)。见表2 。
3讨论
随着首次MemoSorb完全生物可降解封堵器于2018年经胸途径应用于临床试验治疗VSD，目前该款可降解封堵器已于2022年上市并在我国正式临床应用 [11]。Wang等 [9]通过随机对照临床试验证实，该款可降解封堵器的有效性和安全性不劣于传统镍钛合金封堵器。本课题组也报道了单纯超声引导下经腋下途径应用可降解封堵器治疗膜周部VSD的中期随访结果令人满意 [12]。但由于该封堵器在X线下不显影及形状记忆性差等特点，经皮途径鲜有报道。本研究首次报道完全生物可降解封堵器经皮途径临床应用真实世界数据，并对比经皮和经胸途径的患儿人群特征、可降解封堵器系统选择和术后即刻结果等，揭示经皮途径同样安全有效。本研究中，经皮途径更多用于青少年，适用于复杂解剖结构且VSD直径较小者，VSD直径为3～9mm的患儿根据解剖结构可选用较VSD大2～5mm的封堵器，从而保证封堵器不易脱落，有着减少创伤和麻醉药物使用及明显缩短手术和住院时间等优势，在残余分流和植入成功率等有效性及新发房室传导阻滞和瓣膜反流等安全性方面不劣于经胸途径。
人群选择对于介入封堵的有效性和安全性有着极为重要的作用。Diab等 [13]研究发现，体重<10kg的低龄患儿经皮介入封堵膜周部VSD成功率较低(75%)且并发症更多(58%)，与VSD大小和所选封堵器尺寸无关。目前指南建议对于年龄≥3岁且体重≥10kg的膜周部VSD行介入封堵 [14]。随着技术的进步和发展，年龄和体重相关适应证也不断在拓宽，Alshahrani等 [15]报道了16例中位年龄为11月龄及中位体重为8.3kg的经股静脉介入封堵膜周部VSD的结果，其严重并发症发生率为12%，18%在随访期间出现小的残余分流，均无完全房室传导阻滞和血管并发症。基于上述问题的考虑，本研究经皮途径组未入选低体重低龄患儿，年龄<3岁的患儿均行经胸途径封堵，结果显示所有患儿出院前超声检查无残余分流。其他中心应用传统镍钛合金封堵器的回顾性研究中也更倾向于婴幼儿选择经胸途径封堵，青少年以及成人选择经皮途径封堵 [16]。Wang等 [9]可降解封堵器的随机对照临床研究均经胸途径植入，其入选人群年龄范围为1～38岁，体重范围为10～64kg，显示出经胸途径较广的适应人群。然而经皮途径可以避免切口、减少全身麻醉及缩短手术时间和住院时间等，对于本研究纳入的年龄为4.9～16.3岁且体重为18.5～84.7 kg人群均安全有效。
除了年龄和体重外，VSD直径对封堵器植入也有限制，且对封堵器系统的选择至关重要。Wang等 [9]的可降解封堵器和传统镍钛合金封堵器随机对照研究纳入患者的VSD直径为3.0～8.2mm，封堵器大小为4～10mm。本研究患儿VSD直径与其相似，经皮途径组的VSD直径为3～9mm。经胸途径组VSD直径为4～7mm。完全生物可降解封堵器在X线下不显影，一旦脱落不易寻找，而且经皮途径操作路径长，因此本研究经皮途径组可降解封堵器尺寸与VSD直径差值大于经胸途径组。
膜周部VSD与多个重要结构相邻，包括主动脉瓣、三尖瓣、房室结、希氏束等。因此，膜周部VSD的介入封堵可能较其他类型的先天性心脏病并发症发生率高。严格把控适应证是降低手术相关并发症的首要因素。既往研究显示，经皮介入封堵膜周部VSD发生完全性房室传导阻滞比例为0.23%～10.22% [16,17,18,19]，封堵器腰部直径与VSD直径比值>2.1是完全性房室传导阻滞的预测因素 [16]。本研究中，仅经皮途径组1例患儿封堵器腰部直径与VSD直径比值>2.1，未出现传导阻滞。经皮途径组术后无传导阻滞，经胸途径组仅5例出现束支阻滞或室内差异性传导，且在随访1～3个月后消失。Yang等 [20]研究显示，术后出现传导阻滞的患者，其VSD到主动脉瓣距离更长，到三尖瓣距离更短或选用封堵器较大，应用糖皮质激素能够使传导阻滞恢复。本研究中未发现相关差异，考虑经胸途径组出现的束支阻滞可能与手术过程中中空探条误伤传导束或心肌水肿有关，且均可逆，不影响远期预后。经皮途径组术后未出现新发传导阻滞，也可能与常规应用糖皮质激素相关。此外，Lin等 [16]在1884例膜部VSD的介入封堵队列中发现，70%的完全房室传导阻滞发生于术后7d后，最晚1例发生在术后1146d后。尽管本研究患儿均未出现完全房室传导阻滞，但仍需长期随访来观察可降解封堵器发生完全房室传导阻滞的概率以及在经皮途径和径胸途径的差别，从而优化手术策略来保证更高的安全性。
膜周部VSD介入封堵的另一个严重并发症为瓣膜或瓣下结构损伤。随着封堵器设计的改善，在VSD与主动脉瓣距离<5mm的患者中植入封堵器很少造成严重的主动脉瓣反流 [21,22]。本研究中仅经胸途径组出现1例新发微量主动脉瓣反流，该患儿年龄为5.4岁，VSD到主动脉瓣瓣环距离为3.5mm，VSD直径5mm，不排除手术过程中误伤主动脉瓣的可能。Xu等 [23]在传统封堵器治疗VSD中发现，三尖瓣反流在术后即刻和6个月时有明显改善。Wang等 [9]发起的经胸植入可降解封堵器的随机对照临床研究也发现，术后三尖瓣反流有所改善。本研究中，经皮途径组和经胸途径组均无三尖瓣反流新发和加重，分别有40.0%和52.2%术后三尖瓣反流改善或消失。
综上，应用完全生物可降解封堵器经皮途径介入治疗膜周部VSD安全可行，适用于年龄稍大的青少年和VSD相对较小者，在膜部膨出瘤和靠近瓣膜等复杂VSD中也有应用价值，可避免胸部伤口且实现介入无植入。该方法为拓宽可降解封堵器的应用途径和适应人群提供了临床依据，未来需要长期临床随访和更大样本量的研究进一步论证本研究结果。
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