学术分享丨常光其教授：感染性腹主动脉瘤手术治疗
导读：感染性腹主动脉瘤 （IAAA）是指伴有瘤壁微生物侵袭的腹主动脉瘤，占腹主动脉瘤的 0.7%~2.6%。IAAA 因发病率低，治疗效果差，目前尚无首选治疗方式。外科治疗经典手术方式是切除 IAAA，彻底清除邻近的感染坏死组织，实施解剖或非解剖途径的人工血管移植术。近年来，腔内技术已逐步取代传统开放手术，成为大多数腹主动脉瘤患者的首选治疗方式。不少学者也将腔内治疗应用于 IAAA，并且取得了一定的疗效。
原发性感染性腹主动脉瘤 （INAAA） 是一种特殊类型的腹主动脉瘤，与腹主动脉瘤单纯管 壁 局 限 性、永久性扩张的病理改变不同，IAAA是由病原微生物感染破坏腹主动脉壁导致的，沙门菌是最常见的病原菌，约占所有病例 的1/3。 在西方国家，INAAA 占所有动脉瘤的0.6%~2%，而亚裔人群中可高达 13%。与普通的腹主动脉瘤相比，INAAA 瘤体增大速率快、破裂率较高， 同时患者往往合并有更严重的基础疾病，例如免疫缺陷、脓毒症等，围术期死亡率高达26%~44%，是一种极为凶险的疾病。IAAA 患 者 若 未 能 及 早 诊 断，则 瘤体迅速增大、破裂，最终失去治疗机会，造成严重后果；对于 已 经 明 确 诊 断 的IAAA患 者，若 未 能 采 取合适 的 施 治 方 案，后 果 更 是 不 堪 设 想。2014 年 7 月至 2019 年 7 月中山大学附属第一医院血管外科共收治 23 例 INAAA 患者，均为男性，平均年龄（58.3±14.3）岁，而同时期所有腹主动脉瘤患者共 745 例，INAAA 占比为 3.1%。除 1 例 INAAA 患者拒绝手术选择保守治疗外， 其余患者均接受手术治疗。近日，中山一院血管外科专科联盟第五期主动脉腔内治疗学习班直播活动中，中山大学附属第一医院血管外科常光其教授以“感染性腹主动脉瘤的手术治疗”为题进行授课。在这次分享中，常光其教授主要介绍了感染性腹主动脉瘤及其经典的手术治疗方式和疗效。以下是报告内容。
01 感染性腹主动脉瘤占所有腹主动脉瘤的0.7%-2.6%
02 常见病原菌
沙门菌是感染性腹主动脉瘤最常见致病菌。
03 腔内手术可行吗
1998年，Semba首次报道EVAR联合抗生素治疗感染性腹主动脉瘤获得功。Sedivy P等报道一组32例感染性腹主动脉瘤∶其中病因包括∶9例（28%）胃肠道感染，6例（19%）血管腔内诊断或治疗，5例（16%）原手术部位感染，4例（13%）尿路感染，3例（9%）胃肠或泌尿系手术，2例（6%）胰腺炎，1例（3%）心内膜炎，1例（3%）静脉炎。28例（88%）找到致病菌。研究显示EVAR术后30天生存率81%（26/32），1年生存率50%（16/32），3年生存率40.6%（13/32）。
Di等报道19例，血培养阳性12例，6例急诊EVAR，3例急诊开放手术，10例规律抗感染后择期EVAR 。平均随访28.8个月。研究显示择期EVAR 1年生存率高达88.9%
04 最开放VS腔内一瑞典国家注册研究
1994-2014年瑞典全国多中心注册研究纳入132例感染性腹主动脉瘤患者，占所有同期腹主动脉瘤患者的0.6%，平均年龄70±9.2岁，50%合并破裂。3个月、1年、5年生存率分别为86%（CI80%-92%），79%（CI72%-86%），59%（50%-68%）。EVAR比例显示1994-2000年0%，2001-2007年58%，2008-2014年60%。检查结果显示其中三分之二患者血培养阳性，链球菌属（29例，22%），葡萄球菌（21例，16%），沙门菌（12例，9%）。
近-中期结果显示EVAR生存率显著高于开放手术，死亡率也较低。
研究结论∶与开放手术相比，EVAR联合穿刺引流治疗感染性腹主动脉瘤的近期结果更具有优势，10年生存率、感染相关并发症率、二次手术率与开放手术相当。
05 EVAR治疗感染性腹主动脉假性动脉瘤存在的问题
EVAR治疗感染性腹主动脉假性动脉瘤存在的问题包括：1.仅有一篇高质量文献，参考价值有限；2.总体文献少，报道例数少；3.瘤囊内感染灶难以彻底清除；4.很难发现可能合并的肠瘘。
06 中山大学附属第一医院血管外科资料
中山大学附属第一医院血管外科资料显示2008年至今，共70例感染性腹主动脉/髂动脉瘤于中山大学附属第一医院血管外科治疗。炎性腹主动脉瘤、伴有风湿免疫性疾病者（白塞氏病、SLE等）、怀疑结缔组织病者（ED综合征，Marfan综合征等）均未纳入本组病例。其中41例患者入院时存在破裂表现，接受急诊手术治疗。
患者平均年龄61.9±14.2岁（16-85），男64例，女6例。54例有腹痛表现，29例合并腰痛，69例有发热表现，其中44例发热>39℃。初次手术∶EVAR29例，开放手术36例，5例患者拒绝手术，仅药物治疗。
腔内手术结果：29例腔内手术患者，围手术期死亡1例。随访期，8例患者感染控制，20例感染无法控制，6例患者拒绝转开放手术，分别在EVAR后1-40个月死亡。14例二次行开放手术清除支架及感染组织（7例解剖外旁路，7例原位重建）。
07 腔内手术难点解析及重点图示
病例一：腔内手术一难以处理可能合并的肠瘘
63岁男性，5年前因“反复发热1个月，腹痛1天”来诊，CT提示腹主动脉假性动脉瘤破裂，术前WBC正常，急诊EVAR。术后规律应用抗生素。
患者术后仍持续发热，WBC一直在正常范围，抗感染治疗5年后效果不理想，间断血培养阳性（白色念珠菌）。
探查显示患者出现十二指肠瘘。
消化液腐蚀覆膜支架，几近穿破。
利福平浸泡人工血管2个小时，安多福冲洗浸泡创面半个小时，原位重建。
游离大网膜，隔离人工血管与肠管。
瘤腔内组织培养出白色念珠菌，革兰阳性球菌，肺炎克雷伯菌，咽峡链球菌。血培养出白色念珠菌。患者术后发热消失。
患者术后持续抗结核治疗，同时做腰大肌脓肿穿刺引流，术后1年死于心梗。
病例二：左骼动脉假性动脉瘤行腔内修复术
62岁男性，左骼动脉假性动脉瘤外院行腔内修复术，覆膜支架释放至了腹主动脉下段，阻挡了右骼动脉血流，但却未隔绝左髂破裂瘤体，腹膜后血肿持续增大并感染化脓，与腹壁形成窦道，腹膜后血肿通过窦道持续渗出，最高日出血量达1000ml，转入我院。
腋—股旁路+股—股旁路，开腹结扎腹主动脉、双骼动脉，清除支架及感染组织，患者顺利出院。现随访7年患者存活，腋-股动脉人工血管通畅，股-股动脉人工血管闭塞。
08 开放手术难点解析及重点图示
36例直接开放手术，14例患者EVAR后转开放手术，共50例患者。血管重建方式∶1例直接修补，9例因术区感染太过严重行解剖外旁路（1例腋-双股旁路，1 例股-股旁路），41例行原位人工血管重建。大量碘伏长时间浸泡创面，反复多次冲洗。利福平或拜复乐浸泡人工血管。
直接修补
解剖外旁路重建
虽人工血管移植物感染风险低，但动脉残端破裂出血风险高，人工血管闭塞风险高，远期通畅率较低。
原位重建
原位重建通畅率高。降低人工血管感染风险措施是用大量碘伏溶液冲洗、浸泡；利福平、拜复乐等抗生素浸泡人工血管；阴离子涂层抗感染人工血管。
处理合并情况
腰椎破坏8例；17例合并腰大肌脓肿，术中清创。
警惕肠瘘
18例患者证实合并肠瘘。肠瘘在术前检查往往不能发现，文献报道内镜检查阳性率仅30%，CT诊断阳性率仅60%，口服造影剂动态CT扫描可将检出效率提高至90%，如术中探查不仔细，亦有9%肠瘘漏诊。如术中肠瘘不能得到有效处理，术后复发感染风险高。
处理肠瘘
十二指肠瘘11例∶7例直接修补，1例肠管水肿严重行全消化道改道（改良R-Y吻合），1例行十二指肠空肠旁路，1例EVAR后拒绝转开放手术死亡，1例EVAR后保守治疗存活（随访中）。
结肠瘘1例，造瘘
空肠瘘6例，2例空肠-空肠吻合，3例切除瘘口后直接修补，1例空肠造瘘二期关瘘。
病原学
43例初次手术前血培养阳性，27例血培养阴性（其中12例假性动脉瘤组织培养为阳性）。长期发热，院外反复应用抗菌素，降低了细菌阳性检出率。病原菌中沙门菌，大肠埃希菌，肺炎克雷伯菌，葡萄球菌，白色念珠菌。WBC不高，血培养阴性不能作为感染不存在的依据。
总体住院死亡率
围手术期死亡14例（其中4例为EVAR后二次取支架手术后死亡），住院死亡率18.6%
随访
随访1-132个月，失访2例。随访期死亡20例∶5例拒绝手术选择保守治疗者，2例解剖外旁路者腹主动脉残端破裂，6例EVAR后感染无法控制拒绝取支架者，2例未知原因，2例心肌梗死（12，45个月），原位人工血管重建感染复发2例（5，12个月），肺炎1例（132个月）。总体生存率48.6%。
09 总结
最后，常光其教授总结道，对于感染性腹主动脉瘤来说仍应以开放手术为主，腔内治疗需谨慎。须特别警惕可能并存的肠瘘。开放手术可以原位重建，也可以使用异种人工血管或带腹直肌后鞘的腹膜做成人工血管重建，效果都不错，必要时用带蒂大网膜隔离人工血管和肠管。开放手术时必须将感染病灶清除干净，并用碘伏原液反复冲洗浸泡至少20分钟。术前WBC不高，血培养结果阴性不代表没有感染，只要是假性动脉瘤合并发热，排除风湿免疫疾病，就应认为合并感染，首选开放手术。
