郭应强教授团队心尖TAVR炉火纯青，J-Valve瓣膜平稳释放

男性患者，89岁；

主诉：反复胸痛、胸闷1年，加重1周入院。

1.诊断：心瓣膜病

2.合并症

合并症包括：冠心病；冠脉多支病变；高血压3级，极高危；2型糖尿病；COPD；外周动脉粥样硬化；肾囊肿；前列腺切除术后。

3.主要实验室检查

WBC 5.26；HCT 42%；肌酐83 μmol/L；NT-proBNP 610 pg/ml；cTnT 15.8 ng/ml。

4.心脏超声

左室明显肥大，左房增大，右房室大小正常，主动脉窦部瘤样扩张，升主动脉及肺动脉增宽，主动脉瓣环径约为25mm，瓣膜三叶不等大，数目显示欠满意，左冠瓣较短小，腔体开放尚可，关闭明显不佳，余瓣膜结构未见明显异常，室间隔增厚，左室后壁稍厚，左室壁博幅稍减低，静态状态下未见确切节段性左室壁运动异常。房、室间隔连续。心包腔内未见积液，主动脉弓降部近段来见明显异常。

多普勒检测：主动脉瓣前向血流Vmax=2.1m/s，瓣下极大量反流；二尖瓣前向血流频谱E峰＜A峰，瓣上少量反流；三头瓣微量反流Vmax=3.0m/s，PG=36mmHg,心内未见确切分流。

组织多普勒：二尖瓣环舒张期运动频谱e’＜s’。

诊断意见：心瓣膜病

5.CT测量瓣环

瓣环直径 25.6mm，瓣环面积 504.3mm2，周长80.3mm，主动脉窦49.8mm✖52.3mm✖51.5mm，LVOT面积561.2mm2，窦管交界46.6mm，升主动脉42.4mm。

左冠状动脉开口高度17.2mm，右冠状动脉开口高度24.6mm。

6.手术策略

麻醉方式：全身麻醉

入路：经心尖入路

球囊扩张策略∶单纯反流无需球囊扩张

所选瓣膜类型∶J-Valve 

瓣膜型号∶27mm

手术难点或亮点∶单纯反流；巨大左心室，心功能差，升主动脉增宽；

7.术前分析

本例患者超声测量瓣环直径26mm，窦部扩张比较大，整个瓣环比较软，瓣叶交界比较高，J-Valve瓣膜会造成比较高移位的风险。综合考虑该患者高龄的因素，最终选择29mm瓣膜，来减少移位的风险，但相应会增加传导阻滞的风险。从策略上来讲，究竟是该保持瓣膜的位置，还是避免传导阻滞。郭教授更倾向于保持瓣膜位置，因为对于本例患者来说，后期还可以选择起搏器。该患者根部有扩张，手术开刀的问题较大，选择比较保守的做法就是放置稍大一些的瓣膜。对于27mm和29mm两种瓣膜的选择，跟患者的具体情况关系密切，主要取决于手术策略倾向于哪一方面。患者经食管超声心动图（TEE）影像如下图所示：

对于如何定位心尖位置，因患者情况不同不用纠结第几肋间，郭教授强调可以借助透视，选择心尖处肋间切开，暴露心尖，选择最佳穿刺点，缝心尖荷包。

随后，给肝素植入猪尾导管。对于主动脉瓣关闭不全的患者，由于主动脉根部不显影，故猪尾导管到位后可以很好为心尖穿刺方向做指引。此外，在股静脉处备选导管放置，若瓣膜释放后出现传导阻滞，可以再放入起搏导线。

超声引导下行心尖荷包穿刺，经荷包中间穿入后，见穿刺针有明显回血后，将超化导丝从心尖贴着室间隔进入升主动脉区，若导丝贴在二尖瓣前瓣进入则需要退出，警惕腱索缠绕。此外，超声影像提示患者“横位心”。

随后单弯管引导下，导丝经过主动脉弓到达髂总动脉水平，DSA跟随导丝尖端，切勿进入分支动脉内部。

用16F扩张鞘预扩心尖穿刺处，考虑到该患者主动脉瓣关闭不全不采用球囊预扩，建立好轨道后，主动脉根部造影如下：

将输送器推送至主动脉根部，释放定位件，适当调整定位件角度使其进入三个主动脉窦部，撤出输送器。

DSA造影显示确定三个定位件准确入窦后，回撤猪尾导丝，完全释放瓣膜后，大弯侧位置尚可，小弯侧深。

术后心电图略有束支传导阻滞，稳定植入器，切勿推拉。瓣膜释放后超声心动图矢状面上显示无瓣周漏，瓣膜位置和深度良好；造影显示位置尚可。

术后测量瓣膜膨胀直径27mm，这也进一步证明选择29mm瓣膜是最优策略。随后缓慢撤出植入器及导丝，由于瓣膜释放后对室间隔的压迫增加，综合考虑患者高龄的因素，本手术的反向角度，以及窦部比较大的高难度，郭教授团队又经股静脉放置起搏导线进入右心室备用。

依据《中国经导管主动脉瓣置换术临床路径专家共识》推荐，本例手术注意事项如下：

1.经心尖入路主要应避免损伤冠状动脉，缝制荷包；顺行跨瓣后置入加硬导丝；将J-Valve输送装置放至升主动脉后回撤窦底落位释放。部分有经验的中心尝试在严格筛选后的患者中开展TF自膨胀瓣膜的置入，其核心筛选条件包括患者外科手术禁忌或极高危且解剖条件具备多径线锚定可能，主要手术步骤中通常跨瓣较为简单且无需预扩张，对于瓣膜型号选择尚无统一标准，推荐按照瓣环尺寸增加10%-20%作为参考；推荐左右窦重叠角度以充分展开流出道，瓣膜释放起始位置一般稍微低位（2-4 mm），需参考瓣环和流出道长度决定，不推荐0位或者高位释放，可回收瓣膜优选；瓣膜释放先慢后快，控制节奏寻求锚定。

2.瓣膜置入前的准备

（1）临时起搏电极植入：快速起搏用于球囊预扩张或瓣膜释放过程，以减少瓣膜移位。起搏电极推荐使用漂浮电极导线，可降低植入难度及减少心肌穿孔的概率。随着极简式TAVR观念的推广，左心室导丝起搏的应用逐渐增加，应用时仍需评估患者的起搏器植入风险，对于高风险患者仍建议常规植入临时起搏器，必要时术后留置72 h。

（2）跨瓣：术前通过多排CT（MDCT）选择最佳的跨瓣角度，通常选取可充分观察瓣叶、钙化团块分布与瓣口开闭情况的角度。跨瓣时的核心步骤是逐步有序调整导管轴向及高度，同时反复尝试操作导丝跨瓣，直至导丝头端进入瓣口。跨瓣困难时应更换不同指引导管进行尝试。跨瓣成功后需要交换为超硬导丝进入左心室以支撑球囊和瓣膜的输送，应特别注意超硬导丝前端的形态和位置，避免术中造成心室壁损伤甚至穿孔。

（3）瓣膜释放角度的选择：术前通过MDCT对器械释放角度进行预测，结合术中主动脉根部造影，确定瓣膜最佳释放角度。目前常用的方法有右窦中心法则、双S曲线以及窦部重叠（cusp-overlap）技术。

（4）预扩张：球囊预扩张与否需要综合考虑下列关键因素：1）瓣膜钙化增生程度是否影响器械通过性或导致人工瓣膜移位；2）是否需要球囊扩张观察球囊腰部及根部造影反流量辅助选择瓣膜型号。目前我国大多数患者需要进行球囊预扩张（本例患者不用），选择球囊型号时应参考术前CT结果。球囊扩张时需要进行快速起搏，同时进行根部造影，观察球囊膨胀效果、反流情况以及冠状动脉灌注情况。对于不具备瓣膜置入条件的中心，如果行急诊球囊主动脉瓣膜扩张抢救患者，球囊扩张宜在超声心动图或者CT分析支持下，从小型号球囊开始，避免造成根部破裂及瓣膜大量反流。

3.瓣膜的输送、定位及释放

（1）输送：瓣膜跨主动脉弓时，同时观察到弓部情况以及左心室导丝情况，助手协助调整导丝，让瓣膜尽量平顺跨越主动脉弓。瓣膜跨瓣时，需要向前推瓣膜的同时保持特硬导丝稳定性，如果因瓣膜钙化或升主动脉扩张导致瓣膜跨瓣困难，应及时使用抓捕器辅助跨瓣，切勿暴力操作导致升主动脉夹层或心脏破裂。

（2）定位及释放：不同瓣叶结构、瓣膜型号对起始定位的高度要求有所不同，应通过术前CT分析确定人工瓣膜的锚定区和封堵区。根据不同瓣膜设计规划置入深度，在主动脉根部造影下进行释放。瓣膜释放过程中可能需要应用快速起搏，根据瓣膜类型以及释放策略不同，起搏频率常规120-220次/分。

4.释放后评估及并发症的处理

术后应观察血流动力学情况，通过超声心动图和主动脉根部造影来评估瓣膜的位置及反流情况，同时观察二尖瓣、左心室功能以及心包情况，并结合患者的生命体征、临床症状，快速识别并发症。

术后常见的并发症总结如下：

（1）卒中：目前我国各大中心显示有症状的卒中发生率约为1%，TAVR后24 h是高危期。采用术中脑保护装置可能降低卒中发生率，但目前仍缺乏大规模临床研究数据支持。

（2）传导阻滞：TAVR后出现新发传导阻滞主要与心脏传导束系统受到人工瓣膜机械压迫相关，应避免使用过大的人工瓣膜及置入位置过深，对于束支阻滞的高危患者可考虑采用球囊扩张式瓣膜。

（3）血管并发症：血管并发症是TF TAVR（经股静脉入路TAVR）的常见并发症，发生比例较高，但随着输送装置径线的不断缩小，血管并发症的发生率有进一步降低趋势。避免血管并发症的主要方法为加强术前评估，选择合理的切开或预缝合方式，必要时评估其他入路。如出现血管并发症可通过球囊封堵、覆膜支架置入及外科手术予以补救。

（4）心肌梗死：术中导致心肌梗死的最常见原因为急性冠状动脉闭塞。在术前评估时应特别注意冠状动脉开口高度、窦部容积、瓣叶增厚及钙化情况以及人工瓣膜与冠状动脉开口的关系。术中冠状动脉闭塞高危患者可通过球囊预扩张同时根部造影观察冠状动脉灌注情况，或采用导丝进行冠状动脉保护。

（5）瓣膜反流：人工瓣膜中心性反流多源于瓣膜位置和膨胀不良，必要时可通过球囊后扩张改善。TAVR后的瓣周反流是常见并发症之一，发生率明显高于SAVR（外科主动脉瓣置换术）。既往研究证实中量及以上的瓣周反流会影响临床结果及预后。预防瓣周反流措施包括术前细致的影像评估，选择适合的瓣膜型号；术中选择新一代的可回收或具有“外包裙边”的瓣膜；精确定位置入深度。

其他常见并发症包括：（1）急诊外科开胸；（2）计划外的体外循环支持；（3）室间隔穿孔；（4）心脏压塞；（5）二尖瓣功能损伤；（6）感染性心内膜炎；（7）瓣膜移位；（8）瓣膜血栓；（9）瓣中瓣置入；（10）出血；（11）急性肾损伤。