中国心房颤动管理指南（2025）更新要点及解读

2025-11-28 18:40:00

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《中国心房颤动管理指南（2025）》由中华医学会心电生理和起搏分会和中国医师协会心律学专业委员会组织心房颤动（房颤）领域专家，在吸收国内外房颤相关指南/共识重点内容及近年来有关房颤基础与临床研究成果的基础上，对《心房颤动：目前的认识和治疗建议（2021）》升级而成。

一、房颤的分类

以房颤发作的时程予以分类，包括首诊房颤、阵发性房颤、持续性房颤、长程持续性房颤以及永久性房颤。首诊房颤是指首次确诊的房颤，或者首次发作和首次发现的房颤。对于首诊房颤，需要科学评估，制定合理的治疗方案。

指南特别强调了"设备检测的亚临床房颤"概念，其指各种设备，包括可穿戴设备和植入式电子设备检测到的无症状房颤和心房高频事件，需要由合格的专业人员检查心内电图或心电图记录的节律进行确认，所检测到的亚临床房颤是未来临床房颤的预测因素。

二、房颤的筛查和评估

指南建议，单导联心电图筛查发现房颤持续时间≥30 s，可确立房颤诊断；当光电容积脉搏波描记法设备提示可能存在房颤时，须行12导联心电图确诊；对于年龄≥65岁者，就诊时应行常规心律评估，以便早期发现房颤；对于年龄≥75岁或年龄≥65岁且伴有CHA₂DS₂-VA危险因素的人群，应考虑使用更长时间的无创心电图筛查，以利于尽早发现房颤。

房颤患者在确诊之后，需进行系列临床评估，包括症状、体征、实验室检测、影像学评估等，以便了解房颤病因、整体健康状况、是否存在并发症等。在治疗过程中应动态临床评估。建议在初次诊断房颤6个月后重新评估，然后至少每年进行一次系统评估。

三、房颤的管理模式

指南强调，房颤患者的管理需政府、社会、医疗机构及患者等多方共同参与。对于重症、急性房颤及共病多、并发症多的房颤患者应实行多学科团队共管。指南建议，依患者病情实行上、下级医疗机构联动、分级管理；以医院为单位建设房颤中心，从筛查、门诊、住院、手术、随访及康复等环节全程规范化管理，并通过动态评估持续提升管理质量；基层医疗卫生机构可借鉴湖北省心律失常防治单元、上海市城市社区及江苏省村医房颤管理模式。

对于房颤患者，需动态评估病情特征和危险因素，以制定针对性的临床决策。此外，随着移动医疗技术的普及，其为实施“以患者为中心”的房颤患者自我管理提供了便利，可提高患者自我管理能力，减少心血管事件，具有较优的成本效益比，临床中可积极应用。

四、房颤的合并症和危险因素管理

心血管危险因素、合并症以及不良生活方式与房颤的发生、发展密切相关。因此，在房颤的综合管理中，合并症和危险因素的管理是一个核心环节。指南特别强调了合并症管理和生活方式干预的重要性，对常见合并症高血压、心力衰竭、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病，以及吸烟、饮酒、运动、肥胖等危险因素管理均给予明确的控制目标。

五、房颤预防脑卒中和血栓栓塞

近年研究表明，女性是房颤相关卒中的危险调节因素，而不是独立危险因素，因此指南删除了CHA₂DS₂-VASc中“性别”这一风险因素，将房颤患者脑卒中风险评估更新为CHA₂DS₂-VA评分。虽然出血风险评分高不能作为不选择或停用抗凝药物的唯一依据，指南仍保留HAS-BLED评分，因为评估出血风险的意义在于明确可改变的出血危险因素并加以管理。识别出血风险因素不可改变的高危患者，应建议患者接受更为密切的随访。指南强调，房颤患者脑卒中风险和出血风险均需要进行动态评估，尤其对于老年房颤患者，合并疾病较多且常发生变化，需要在每次就诊时重新评估风险，以调整治疗策略，并定期评估患者对治疗的依从性。

指南建议，对于CHA₂DS₂-VA评分≥2分的房颤患者使用口服抗凝药物（OAC）以预防缺血性脑卒中和栓塞（Ⅰ，B），首选直接口服抗凝药物（DOAC）。肥厚型心肌病或心脏淀粉样变伴房颤患者，无需评分而应常规OAC。机械瓣膜及合并中重度二尖瓣狭窄的房颤患者使用华法林。CHA₂DS₂-VA评分1分的房颤患者可以使用OAC（Ⅱa，C）。CHA₂DS₂-VA评分0分的房颤患者，无需以预防脑卒中为目的的抗血栓治疗。不推荐抗血小板治疗替代抗凝治疗用于预防缺血性脑卒中和栓塞。特殊人群的抗凝策略需要特别关注。慢性肾功能不全患者应根据肌酐清除率调整DOAC剂量。合并冠心病患者推荐DOAC为基础的二联抗栓方案，急性冠脉综合征行经皮冠状动脉介入患者推荐缩短三联治疗时长（≤1周），应用二联方案至1年后转换为单一DOAC治疗。对于高龄患者（≥80岁），DOAC较华法林更为安全，但需评估肾功能并定期监测。此外，随着近年来左心耳封堵（LAAO）预防房颤患者血栓栓塞事件的循证医学证据的积累，LAAO预防脑卒中和血栓栓塞的适应证进一步拓展。对于左心耳电隔离后的房颤患者，可行LAAO预防血栓栓塞事件（Ⅰ，A）。CHA₂DS₂-VA评分≥2分，同时具有下列情况之一，可行LAAO预防血栓栓塞事件：①不接受或存在长期抗凝治疗禁忌证（Ⅰ，B）；②长期规范抗凝治疗基础上仍发生血栓栓塞（Ⅱa，B）；③HAS-BLED 评分≥3分（Ⅱa，C）。对于接受导管消融治疗的房颤患者，如存在LAAO的适应证，可同时行LAAO预防血栓栓塞事件（Ⅱa，B）。

六、房颤的节律控制

指南指出，症状性房颤尤其合并心力衰竭（心衰）者，早期节律控制可改善症状、生活质量和预后。无症状性房颤患者早期节律控制亦可改善预后。在无法确定是否存在与房颤相关的症状情况下，第一步尝试恢复窦性心律是合理的。抗心律失常药物（AAD）是房颤节律控制的重要方法。选用AAD进行长期窦性心律维持治疗时，应该综合房颤类型、患者基本特征以及药物安全性等多方面因素共同决策。在启动AAD治疗前后，务必维持电解质平衡，仔细分析心电图动态变化，识别AAD致心律失常风险，如出现明显不良反应或无效时，应及时停药。胺碘酮对阵发性和持续性房颤患者维持窦性心律的疗效优于Ⅰ类AAD、决奈达隆和索他洛尔，对伴有明显左心室肥厚、射血分数降低的心衰、冠心病的患者应作为首选药物。氟卡尼与普罗帕酮能有效预防房颤复发，仅用于没有明显缺血性心脏病、严重左心室肥厚或左心室收缩功能不全的患者。决奈达隆维持窦性心律作用弱于胺碘酮，可用于包括射血分数轻度降低的心衰、射血分数保留的心衰、缺血性心脏病或瓣膜性疾病患者。对于阵发性房颤，可单独使用中药参松养心胶囊（Ⅱa，B）或稳心颗粒（Ⅱa，C）维持窦性心律，也可与传统AAD联合使用（Ⅱa，B/C）。

大量临床研究已证实房颤导管消融的有效性和安全性，在维持窦性心律方面显著优于药物治疗。指南建议，AAD治疗无效或无法耐受的阵发性或持续性房颤患者、症状性阵发性房颤患者（特别是年轻患者）、合并射血分数降低的心衰的房颤患者，应积极推荐导管消融治疗，以改善症状和预后（Ⅰ，A）。对于首次消融后房颤复发的患者，如症状有所改善，应考虑再行导管消融，以减少房颤的症状、复发和进展（Ⅱa，B）。

七、房颤的心室率控制

心室率控制是缓解房颤症状及改善预后的重要策略。为控制房颤心室率和缓解症状，心室率控制治疗可作为紧急情况下的初始治疗，可与节律控制策略联合，也可作为单独治疗策略。控制房颤患者心室率的药物选择应结合患者症状、合并疾病，并关注潜在药物不良反应及药物间相互作用。对于左室射血分数（LVEF）＞40%的房颤患者，可选择β受体阻滞剂、地尔硫卓、维拉帕米或洋地黄制剂控制心室率和缓解症状。对于LVEF≤40%的房颤患者，可选择β受体阻滞剂和/或洋地黄制剂控制心室率和缓解症状。对于不合并心衰的房颤患者，长期心室率控制的初始目标推荐宽松心室率控制（静息心室率＜110次/分），若仍存在房颤相关症状或疑诊心动过速性心肌病，可考虑更严格的目标。

对于永久性房颤心室率或节律控制不佳、或不能耐受，亦不适合行房颤导管消融的患者，应该考虑房室结消融（AVNA）联合起搏治疗。AVNA后，患者需要终身依赖永久起搏器，考虑到起搏相关的并发症，以及常规右心室起搏可能增加心衰风险。因此，AVNA不作为一线治疗，尤其是年轻患者，应谨慎选择。此外，永久性房颤伴心衰患者（至少因心衰住院一次），如行房室结消融后，应考虑双心室起搏或传导系统起搏。

八、急性房颤的治疗

急性房颤的处理策略取决于血流动力学状态。血流动力学不稳定者（收缩压＜90 mmHg并有低灌注表现、肺水肿或心肌缺血），应立即同步直流电复律作为一线治疗。房颤合并预激综合征时，如心室率过快（＞200次/分）时推荐紧急同步电复律，当心室率达250次/分时推荐立即同步电复律。血流动力学稳定的急性房颤需要综合评估血栓栓塞风险并尽早启动抗凝治疗。对于中、高危脑卒中风险（CHA₂DS₂-VA评分≥1分）的急性房颤患者，房颤发作时间12小时以上即有可能形成血栓，应在房颤发作12小时内开始抗凝治疗。房颤发作≥24小时或房颤发作时间不清、未进行抗凝的患者，需OAC有效抗凝3周后才能进行复律治疗，如需要尽快复律时可行经食管超声心动图检查除外心腔内血栓后进行房颤复律。

心室率控制是急性房颤患者改善症状或心功能的首选治疗。心室率控制推荐目标是心室率≤110次/分或症状得到缓解。

总之，《中国心房颤动管理指南（2025）》强调房颤应早筛查、早识别、早干预，并提出了“中国式”房颤管理路径。临床医生和患者需重视合并症和危险因素的管理以及生活方式的干预，以控制房颤发生、进展和改善预后。对于卒中高危患者，需及时启动抗凝治疗或LAAO以预防血栓栓塞事件。同时，需根据患者年龄、合并症、个人意愿等制定个体化节律控制或心室率控制的治疗方案，并建立规范的随访体系，动态调整治疗策略，提升房颤科学管理水平。

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