在接受经导管主动脉瓣置换术患者中是否可以延迟经皮冠状动脉介入：一项研究者发起、多中心、开放标签、非劣效随机对照试验

冠心病在接受经导管主动脉瓣置换术（TAVI）的患者中很常见。本研究旨在评估：延迟经皮冠状动脉介入（PCI）是否不劣于TAVI前常规PCI。

这是一项由研究者发起的、多中心、开放标签、随机对照试验，在荷兰12家医院进行。合并冠心病的TAVI患者按1:1比例随机分配到延迟PCI组或TAVI前PCI组。随机分配使用网络系统，随机区块大小为2和4，并根据左前降支近段冠脉病变进行分层。主要终点为1年内复合事件，包括：全因死亡、心肌梗死、卒中和重大出血。非劣效性检验在意向治疗人群中进行，预设非劣效界值为11个百分点。研究已注册于ClinicalTrials.gov（编号NCT05078619），长期随访仍在进行。

在合并冠心病的TAVI患者中，延迟PCI在1年复合终点（全因死亡、心肌梗死、卒中及重大出血）方面不劣于术前PCI。这提示在经过选择的患者中，初期保守策略是可行的，但仍需根据患者个体情况制定治疗决策。

冠心病是严重主动脉瓣狭窄患者中常见的合并症，约一半接受经导管主动脉瓣置换术（TAVI）的患者合并冠心病。在接受外科主动脉瓣置换（SAVR）的患者中，通常建议同时行冠状动脉搭桥手术（CABG）。

然而，TAVI患者中常规经皮冠状动脉介入（PCI）的作用仍不明确，现有指导实践的数据有限。欧美指南建议，对于合并显著冠心病的TAVI患者，可选择考虑PCI。

然而，有两项随机试验评估了 TAVI 患者的 PCI 策略，其复合临床终点结果不一，且均未显示 PCI 能降低死亡率。由于潜在的血液动力学不稳定性，重度主动脉瓣狭窄患者接受 PCI 历来被认为是高风险的。此外，PCI术后使用双联抗血小板药物治疗会增加 TAVI 患者的出血风险。

因此启动了PRO-TAVI试验（Percutaneous Coronary Intervention before Transcatheter Aortic Valve Implantation），旨在评估对于合并显著冠心病的TAVI患者，延迟PCI策略在1年复合终点（全因死亡、心肌梗死、卒中和重大出血）方面是否不劣于术前常规PCI。

在 PRO-TAVI 试验启动时，研究团队同步开展了系统性文献回顾。研究者于 2022年7月20日 在 PubMed 和 Embase 数据库中进行检索，并于 2026年1月11日 更新检索结果。检索关键词涵盖经导管主动脉瓣植入术（TAVI）和经皮冠状动脉介入治疗（PCI）相关术语，包括：TAVI、TAVR、经导管主动脉瓣置换、PCI、冠状动脉支架植入、冠脉血运重建、PTCA 等。初步检索仅发现一项符合条件的随机对照试验——ACTIVATION 研究，其结果显示：对于合并冠心病接受 TAVI 的患者，PCI 并未带来明确获益。但由于该研究提前终止，结果需谨慎解读。随后，一项更新的随机对照试验——NOTION-3 研究显示：在合并冠心病接受 TAVI 的患者中，PCI 具有优势，主要体现在减少心肌梗死及紧急血运重建事件。然而，延迟或暂缓 PCI（deferral of PCI）策略此前尚无随机对照研究评估。

PRO-TAVI 试验为这一临床问题提供了重要证据：在接受 TAVI 的冠心病患者中，与常规术前 PCI 相比：延迟 PCI 策略达到主要终点（全因死亡，心肌梗死，卒中，大出血）的非劣效性。关键发现：延迟 PCI 显著降低大出血风险，延迟组中仅少数患者最终需要术后 PCI且均未发生严重围术期并发症。该研究为既往证据体系补充了关键一环。

PRO-TAVI 的结果提示：对于合并冠心病的TAVI 患者，初始选择延迟 PCI 是一种可行策略。其临床意义包括：支持更加个体化、以患者为中心的血运重建决策，避免“常规术前 PCI”的一刀切策略。决策应基于冠脉解剖特点，合并症，临床优先级。此外，随着 TAVI 技术进步，如瓣膜设计优化，对合缘对齐技术，冠脉通路保护，TAVI 后再行 PCI 的可行性与安全性进一步提高。总体而言：治疗策略更加灵活，更好平衡缺血风险与出血风险，拓展了临床治疗选择空间。

PRO-TAVI 试验是一项研究者发起的、开放标签、随机对照试验，在荷兰的12家医院进行。有关试验设计的详细信息已在之前发布。10 患者符合以下条件可以参与：有TAVI指征且伴有临床显著的冠状动脉疾病（定义为通过冠脉造影确认的至少一处70%-99%狭窄，狭窄位置为原发性冠状动脉或搭桥血管，最小直径为2.5毫米以上），并由当地的多学科心脏团队确认。若冠脉造影显示40%-70%狭窄，则需通过侵入性生理评估（如分数流储备、即时波无比值或静息全周期比值）证明其具有血流动力学显著性，才符合显著冠状动脉疾病的定义。主要的排除标准包括无保护的左主干或左主干等效病变，以及孤立的慢性完全闭塞性病变。所有入组患者的冠脉造影图像均由一个核心实验室的介入心脏病专家评估，该实验室在评估时对治疗分配保持盲态。参与患者提供了书面知情同意。

患者以1:1的比例随机分配到PCI延迟组或TAVI前PCI组。随机化通过一个基于网络的系统（Castor电子数据采集，阿姆斯特丹，荷兰）进行，使用块状随机化，块大小为2和4。分配根据是否存在累及左前降支近段冠状动脉疾病进行分层，左前降支在SYNTAX评分中定义为第6段。参与中心对其他中心的随机化分配情况不知情。

在PCI组中，患者在TAVI前进行PCI，最好在随机化后的两周内完成。在延迟组中，除非有临床指征（例如，持续的心绞痛症状或缺血迹象），否则患者不安排常规PCI。PCI手术的策略和执行由操作医生自行决定。TAVI手术，包括主要入路和经导管心脏瓣膜的类型，由当地多学科心脏团队决定，建议在随机化后8周内完成。TAVI后，所有患者根据临床指征接受低剂量阿司匹林或口服抗凝治疗。PCI后，患者在口服抗凝治疗的基础上，根据国际指南接受双重抗血小板治疗或单一抗血小板治疗。随访将在随机化后的4个月和12个月进行，采取面对面或电话形式。

主要终点是随机化后1年内的复合事件，包括全因死亡、心肌梗死、脑卒中或严重出血。终点的定义遵循瓣膜学术研究联盟-3（VARC-3）标准，严重出血包括VARC-3类型2、3或4的出血。次要终点包括主要终点的各个组成部分以及全因死亡、心肌梗死和脑卒中的复合事件。终点和定义的完整列表见附录。所有临床终点均为预设，未分析任何探索性结局。

主要终点根据意向治疗原则进行分析。使用 Kaplan-Meier 方法估计主要终点的 1 年累积发生率。对于非劣效性检验，将延迟组与 PCI 组之间的 1 年率差及其 95% 置信区间与预设的 11 个百分点的非劣效性界值进行比较。若证实非劣效性，则计划进行优效性检验。样本量计算假设两组主要结局的 1 年事件发生率均为 15%，共需要 444 名患者提供 90% 的把握度来证明非劣效性，考虑到预期的 5% 失访率，选择纳入 466 名患者。

从2021年10月7日到2024年11月19日，共有466名患者被纳入试验；其中233名患者随机分配到延迟组，233名患者分配到PCI组（见图1）。四名患者未遵守其治疗分配（其中1名患者在延迟组，3名患者在PCI组）。

入组患者的基线特征（表1）：入组患者的中位年龄为 81 岁 (IQR 78–84)，166 名 (36%) 为女性。患者的STS评分为3.1%（IQR 1.9-5.0%），中位SYNTAX评分为10（IQR 5-17）。

在229名患者中，213名（93%）在TAVI前进行了PCI，从随机分配到PCI的中位时间为13天（IQR 6-23）。延迟组的随机分配到TAVI的中位时间为25天（IQR 12-43），PCI组为31天（IQR 14-47）。在457名患者中，有242名（53%）

1年内主要终点事件的数据可用于465名（>99%）入组患者。在意向治疗分析中（n=466），延迟组233名患者中有56名（24%）发生了全因死亡、心肌梗死、中风或重大出血，而PCI组中相同事件发生在233名患者中的60名（26%）。延迟组和PCI组之间的发生率差异为−1.7%（95% CI −9.5至6.2；HR 0.89 [95% CI 0.62至1.28]；图2A），这满足了非劣效性的要求（p=0.0008），但未达到优效性标准（p=0.68）。在预设的亚组分析中未观察到明显的异质性（图3）。唯一一个具有95%置信区间不跨越0的亚组是小型非股动脉入路亚组，但该结果需要谨慎解读。按方案分析（n=462）显示了与意向治疗分析一致的效果估计，发生率差异为−1.5%（95% CI −9.4至6.4；HR 0.89 [95% CI 0.62-1.29]）。

主要终点的各个组成部分如图2B–E和表3所示。重大出血在延迟组233名患者中有14名（6%），而在PCI组中有34名（15%）（HR 0.39 [95% CI 0.21-0.73]；表3；图2E）。在延迟组中，7名（3%）患者发生了与入路相关的重大出血，而在PCI组中，有20名（9%）患者发生了此类出血。全因死亡、心肌梗死和中风的复合事件在延迟组发生在48名（21%）患者中，在PCI组发生在38名（16%）患者中（发生率差异4.3% [95% CI −2.7至11.4]；HR 1.28 [95% CI 0.84至1.96]；表3）。

次要终点的结果见表3。在延迟组中，1名（<1%）患者发生了严重急性肾损伤，而在PCI组中有3名（1%）患者发生了此类损伤。在延迟组中，24名（11%）患者在随机分配后接受了PCI，随机分配到PCI的中位时间为87天（IQR 51-218天）。其中13名（6%）患者需要紧急血运重建，11名（5%）接受了择期血运重建（9名患者因心脏症状，2名无症状患者根据治疗医师的偏好选择）。所有手术均未出现重大围手术期并发症。

在接受TAVI治疗且合并显著冠状动脉疾病的患者中，与TAVI前行PCI相比，延迟PCI策略在1年全因死亡、心肌梗死、中风或重大出血的复合终点方面被证实为非劣效。

显著冠状动脉疾病在接受TAVI的患者中较为常见，通常在术前常规评估（如CT或冠状动脉造影）中被发现。然而，这类患者的最佳管理策略仍不明确。观察性研究未显示PCI在该人群中的明确获益。2021年的ACTIVATION试验是首个评估TAVI前常规PCI的随机试验，但未能证明PCI在全因死亡和再住院复合终点方面的非劣效性，同时PCI还与更高的出血风险相关。不过，该研究入组人数低于预期，且招募时间长达7年，反映的是较早期的TAVI实践背景。

近期的NOTION-3试验纳入了455名接受TAVI且合并显著冠状动脉疾病的患者，随机分配至PCI或保守治疗组。7 在中位2年随访中，PCI组在全因死亡、心肌梗死和紧急血运重建的复合终点方面发生率更低，这主要归因于心肌梗死和紧急血运重建的减少。然而，与ACTIVATION试验一致，PCI也增加了出血风险。

PRO-TAVI试验显示，与TAVI前PCI相比，延迟常规PCI策略具有非劣效性。该复合终点同时包含缺血事件和出血事件，从而反映了PCI延迟策略可能带来的权衡。非劣效性结果主要由延迟组较低的重大出血发生率驱动，这很可能与未使用双重抗血小板治疗有关；两组其他出血风险因素相似。既往研究表明，TAVI后的重大出血与更差的长期临床结局和生活质量相关。

需要注意的是，延迟PCI组在缺血性复合终点（全因死亡、心肌梗死、中风）方面的发生率在数值上略高。因此，本研究的非劣效性结果不应被解读为在缺血事件方面完全等效。这一点也与NOTION-3试验结果不同（后者显示PCI可减少心肌梗死和紧急血运重建）。不过，本研究结果总体上与稳定性冠状动脉疾病患者（无瓣膜病）中的研究一致，即常规血运重建并未降低死亡或心肌梗死风险。

在PRO-TAVI试验中，延迟组233名患者中仅有24人在随访期间最终接受了PCI。TAVI后的血运重建是可行的，且围手术期并发症较少。随着新型瓣膜设计的发展，TAVI后冠脉再通路已有改善，但在某些病例中仍存在技术挑战。这些结果提示，对于许多TAVI患者，在临床需要时再进行PCI是一种可行策略。

本研究入组患者的冠状动脉疾病严重程度总体较低，中位SYNTAX评分为10，与NOTION-3试验（中位9）相似。7 两项研究中严重狭窄（>90%）病变比例也相近。这与既往一项包含3994例患者的荟萃分析结果一致（平均SYNTAX约14）。此外，PRO-TAVI纳入了不同程度心绞痛患者，包括加拿大心血管学会III-IV级，而ACTIVATION试验主要纳入症状较轻或无症状患者。

本研究主要基于造影结果入组，仅有14%的患者接受了侵入性生理评估。对于中等狭窄，鼓励进行生理评估，但未强制要求，因为其在重度主动脉瓣狭窄患者中的临床价值尚不明确。最新的FAITAVI试验显示，基于分数流储备指导的PCI可降低12个月主要心脑血管不良事件发生率，但这一结果主要由非心血管死亡驱动。因此，仍需进一步研究明确侵入性生理评估的最佳应用。

目前，美国和欧洲指南尚未将TAVI患者的常规血运重建列为I类推荐。2025年欧洲指南建议，对于狭窄超过90%的高等级病变可考虑PCI（IIa类推荐）。在此背景下，PRO-TAVI试验提示，延迟常规PCI的保守策略是可行的，并且与较低的重大出血风险相关。该策略可能减少不必要的侵入性操作，降低医疗成本和患者负担，尤其适用于高龄、多合并症患者。

多学科心脏团队在决策中仍然至关重要。这种模式可以综合评估缺血和出血风险，从而优化患者选择和手术方案。对于出血风险高或预计TAVI后冠脉通路困难的患者，团队决策尤为关键。

1. 采用开放标签设计，研究者和患者均知晓治疗分配，但通过标准化终点定义及独立盲法事件判定减少偏倚。

2. 非劣效性界值设定较宽（11%），且实际出血率（6% vs 15%）高于设计假设（1–2%），影响样本量假设。

3. 结果仅适用于符合入选标准的患者（排除了左主干病变等），整体冠脉病变复杂度较低。

4. 入组患者年龄较高（中位81岁），对未来更年轻TAVI人群的外推需谨慎。

5. 未完全按最新VARC高出血风险标准进行风险分层。

6. 当前仅报告1年结果，长期随访仍在进行中。

7. 研究基于荷兰医疗体系，其结果在其他医疗体系中的适用性可能有限。

对于接受TAVI且合并显著冠状动脉疾病的患者，与TAVI前PCI相比，延迟PCI策略在1年全因死亡、心肌梗死、中风或重大出血的复合终点方面具有非劣效性。

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