“北三心声”第34期丨中青年患者三度房室传导阻滞，结节病是否为致病真凶？

患者2月前（10月底）体检查心电图示Ⅰ°房室传导阻滞，心肌酶及C反应蛋白正常，未在意。1月余前（11月中旬）爬二层楼梯（20~30级台阶）出现呼吸困难，伴全身乏力，偶伴头痛、恶心，无胸痛、胸闷，无发热、咳嗽、咳痰，无夜间阵发性呼吸困难、尿量减少，无双下肢水肿，未诊治。2周前（12月初）症状逐渐加重，平地走100米后呼吸困难，伴胸闷、气短、心悸、双下肢乏力。1天前（12月18日）发现双下肢指凹性水肿，电子血压计自测心率40~50次/分。入院当日（12月19日）就诊于北医三院急诊，查心电图示III°房室传导阻滞，NT-proBNP1280pg/mL，TNI未见异常，快速丙氨酸氨基转移酶170U/L。

急诊进一步冠脉造影检查提示LAD近段局限狭窄50%，进行手术。术中室颤1次，电除颤后恢复III°房室传导阻滞，术后经右颈静脉置入临时起搏器，术后收入心血管重症监护病房。

体检心电图示Ⅰ°房室传导阻滞，心率89bpm，PR间期400ms，抽血ALT 95 U/L↑，CRP、CK-MB正常

急诊心电图

◾ 查体

心电监护示：起搏心律，脉搏72次／分，呼吸17次／分，血压124／70mmHg。神志清楚，查体合作。全身浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清晰，无胸膜摩擦音。心律齐，P2＞A2，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。腹部柔软，无压痛、反跳痛。双下肢轻度指凹性水肿。右锁骨下静脉穿刺部位敷料干燥，无淤斑、血肿。

◾ 初步诊断

1.急性心力衰竭

        心界不大

        心律失常——Ⅲ°房室传导阻滞

        心功能II级（NYHA分级）

2.冠状动脉性心脏病

3.2型糖尿病

4.肝功能异常

5.高脂血症

◾ 实验室检查

血常规中性粒百分数80.3%↑；血生化快速丙氨酸转移酶132U/L↑、快速γ谷氨酰基转移酶115U/L↑；糖化血红蛋白10.4%↑，葡萄糖10.6mmol/L↑；心肌损伤标志物NT-proBNP 1129（pg/mL）↑，（治疗后复查）NT-proBNP 70~200（pg/mL)；甲功七项总甲状腺素11.1ug/dL↑；其余未见明显异常。

◾ 胸片、心电图

2025年12月19日胸片检查结果提示双肺纹理增多，肺门影不大，纵膈不宽，心影不大。两膈光滑，双侧肋膈角锐利。2025年12月19日植入临时起搏器后心电图提示心室起搏，心律VVI模式。

安装临时起搏器后心电图

◾超声心动图

超声心动图提示左房略大，二尖瓣反流（轻度），三尖瓣反流（轻度），肺动脉高压（中度）PASP48mmHg，LVEF66%，下腔静脉增加，呼吸变化率减低。左室应变超声检查，提示未见明显异常，左室整体GLS-17.2%。

◾ 心肌损伤标志物及炎症指标病原学检查

心肌损伤标志物：肌钙蛋白0.008ng/mL、心肌酶未见异常；炎症指标：CRP、PCT、ESR均未见异常；细胞因子组合：均未见异常；抗链球菌溶血素O：＜25 IU/mL呼吸道病原体抗体IgM五项均阴性；EB病毒抗体四项：IgG（+）IgM（-）。均未见明显异常。

◾ 心肌灌注断层显像及心脏MR

结合患者的心肌灌注断层显像及心脏核磁共振结果，发现并不符合心肌炎或心肌病的典型影像学表现。在此基础上，进一步筛查了易累及心脏的系统性疾病相关指标，结果亦无特异性提示。患者为中年女性，因高度房室传导阻滞收入CCU，临床怀疑结节病可能。入院时曾检测血管紧张素转化酶（ACE）水平，结果为阴性；鉴于患者伴有鼻塞、鼻音等症状，遂请耳鼻喉科会诊并行鼻内镜检查，以排查是否存在结节病的鼻部受累表现，结果亦为阴性；为进一步明确诊断，患者接受了PET-CT检查，结果显示符合结节病表现，主要累及室间隔近流出道区域及右心耳-右心房区域，心室各壁未见明确受累。

PET-CT 心肌代谢显像（2026-01-04）

为进一步明确诊断，邀请风湿免疫科及呼吸科医生进行会诊。会诊意见指出，结节病属于排除性诊断，需在明确其可能之前，排除其他相关疾病，如IgG4相关性疾病（IgG4-RD）、血管炎、结核及淋巴瘤等。同时，也进一步完善了肺部CT及浅表淋巴结超声检查。结果显示：双侧颈部多发淋巴结肿大（门样结构欠清）、双侧腋窝可见多发稍大淋巴结（结构清晰）、右侧腹股沟区多发肿大淋巴结（皮质增厚）。基于上述发现，为进一步获得病理学依据，拟对右锁骨上窝代谢增高且伴有肿大的淋巴结进行活检，以明确诊断。