衰弱患者强化血压控制的疗效与安全性 ——ESPRIT试验事后分析

目前，关于衰弱高血压患者（尤其是重度衰弱患者）的血压控制目标是否应与非衰弱患者存在差异，尚缺乏充分证据。SPRINT 试验事后分析显示，衰弱患者从强化血压控制（收缩压 <120 mmHg）中获得的相对获益与非衰弱患者相似，心血管疾病绝对风险降低幅度更大但无统计学意义。ACCORD BP 试验结果也表明，在标准血糖控制条件下，强化血压控制在合并与不合并衰弱的患者中效应一致。然而，上述研究普遍排除重度衰弱患者，该人群强化降压的获益–风险特征仍不明确。临床担忧重度衰弱高血压患者接受强化降压可能获益更小、风险更大，使其成为一把“双刃剑”。

强化降压在衰弱患者中的效应不确定性，也导致临床指南长期存在模糊表述。34部高血压指南中仅2部为衰弱老年人设定了数值目标。2024年欧洲心脏病学会高血压管理指南建议，对任何年龄存在临床意义的中重度衰弱患者，采用个体化且更宽松的血压目标（如 < 140 mmHg）。为推动衰弱患者高血压个体化管理，本研究对ESPRIT试验进行事后分析。该研究纳入大量重度衰弱高血压患者，旨在探讨不同衰弱状态下，强化血压控制策略对心血管结局、死亡及安全性结局的综合影响。

ESPRIT 是一项多中心、开放标签随机对照试验，旨在比较强化治疗（收缩压目标 < 120 mmHg）与标准治疗（收缩压目标 < 140 mmHg）在高心血管风险患者中的有效性与安全性。研究设计、基线特征及主要结果已发表。本研究经北京协和医学院阜外医院及各中心伦理委员会批准，所有受试者均签署书面知情同意书。研究从中国116家中心（103家医院、13家社区卫生服务中心）招募高心血管风险高血压患者。主要纳入标准：年龄≥50岁；收缩压130~180 mmHg；确诊心血管疾病或至少具备2项心血管危险因素。完整排除标准见研究方案。

符合条件受试者1:1随机分配至强化降压组或标准降压组。分别于1、2、3个月随访，之后每3个月随访1次，监测血压、安全性，调整降压药物并记录终点事件。

采用衰弱指数（FI）量化衰弱严重程度，参照既往研究分为三组：非衰弱（FI≤0.210）、中度衰弱（0.211~0.310）、重度衰弱（≥0.311）。依据广泛应用的 Rockwood累积缺陷法构建 FI。纳入36个变量，包括生理指标、病史、治疗、生活方式、生活质量（EQ-5D）、认知功能及高血压病程。二分类变量记0或1；有序变量等距转换为0~1分；连续变量按界值分组计分。FI =缺陷总分/非缺失变量数，分值越高衰弱越重。为验证稳健性，剔除收缩压、舒张压、脉压、高血压病程4个血压相关变量后重新计算FI。同时采用两种简化衰弱评估工具：改良SOF衰弱指数（1年内体重下降 5%、活动能力困难、日常活动困难）；改良SOF衰弱指数联合MMSE的功能-认知复合量表。

研究结局的有效性结局：主要不良心血管事件（MACE），包括心肌梗死、新发/急性失代偿心力衰竭住院或急诊、卒中、心血管死亡；全因死亡。安全性结局：严重不良事件（SAE）、重点关注不良事件（低血压、晕厥、电解质紊乱、伤害性跌倒、急性肾损伤）、肾脏复合终点（终末期肾病、估算肾小球滤过率持续降至 < 10 mL/min/1.73㎡、肾源性死亡，或估算肾小球滤过率较基线持续下降≥40%）。所有事件由临床事件委员会统一判定。

统计学分析按衰弱状态分为三组，基线资料、血压达标情况以频数（百分比）、均数±标准差、中位数（四分位距）表示。分类变量采用卡方检验或 Fisher 确切概率法；连续变量采用 t 检验或 Mann-Whitney U 检验。趋势检验采用Cochran-Armitage 检验、广义 Cochran-Mantel-Haenszel 检验、Jonckheere-Terpstra 检验及方差分析。缺失值（0.12%~5.54%）采用中位数填补。Kaplan-Meier 法绘制累积事件曲线，Log-rank 检验比较组间差异。Cox比例风险模型计算风险比（HR），以非衰弱组为参照，校正年龄、性别、居住地，按治疗组与中心分层。满足比例风险假设时采用Cox模型，否则采用修正泊松模型计算风险比（RR）。校正年龄、性别、居住地，按中心分层。采用恒等联结泊松回归计算绝对风险降低（ARR）。限制性立方样条分析连续FI与结局的非线性关系。纳入衰弱–治疗交互项检验效应异质性。

研究结果中共纳入11255例随机受试者，平均FI为 0.231±0.072。非衰弱 4366例（38.8%）、中度衰弱5257例（46.7%）、重度衰弱1632例（14.5%）。各衰弱组内，两治疗组基线特征均衡（见表1所示）。衰弱程度越高，年龄越大，合并症、自评健康差、自理障碍、日常活动受限、认知损害越常见。

表1 为基线资料

在随访期间，无论虚弱状态如何，参与者都实现了类似的持续血压降低。从1年到最后随访，在非体弱、中度体弱和严重体弱参与者中平均强化血压控制组的SBP为118.4±10.6 mm Hg, 118.8±10.8 mmHg, 119.4±12.2 mm Hg；而平均值标准血压控制组的SBP为134.6±10.0 mm Hg, 134.9±10.6 mm Hg, 135.6±11.3 mm Hg。FI得分越高，收缩压向目标的降低速度越慢。此外，也有减少的趋势（见表2所示）。

表2 研究结局事件发生情况对比

按衰弱状态分层的结局分析显示：随访期间，非衰弱、中度衰弱、重度衰弱组严重不良事件发生率分别为35.5%、44.2%、53.5%，衰弱组每1000人年的事件发生率分别为136.0 （95%CI:130.0-143.0）和182.0（95% CI: 175.0-188.0）和240.0 (95% CI: 227.0-255.0)。与非虚弱的参与者相比，中度虚弱和严重虚弱的参与者发生SAE的风险更高（HR:1.32; 95%CI: 1.24-1.41）和（HR:1.68; 95%CI: 1.54-1.84）。同样，中度虚弱和重度虚弱的参与者有更高的全因死亡风险(HR:1.61;95%CI：1.24-2.11, HR 3.07；95% CI分别为2.25-4.18)。

虚弱状态与MACE的影响、MACE的各个组成部分以及任何原因导致的死亡之间没有统计学上显著的相互作用。在严重虚弱的参与者中，RR为MACE为0.86 (95% CI: 0.69-1.08)，ARR为- 1.83%（95% CI: - 5.58% - 1.93%）。对于全因死亡率，RR为0.78（95% CI: 0.52-1.16），ARR为− 2.58% (95% CI: − 5.05% to − 0.12%)。结果见下图所示。虚弱状态与强化血压控制对肾脏结局的相对或绝对效应之间没有显著的相互作用（Pinteraction >0.05）。复合肾脏结局的相对风险在中度虚弱的参与者中升高（RR: 1.77；95% CI: 1.27-2.46），在重度虚弱者中也升高（RR: 1.82；95% CI: 1.09-3.05），对应的绝对风险增加分别为1.33%（95% CI: 0.45%-2.22%）和2.02%（95% CI: 0.19%-3.86%）（见下图）。在分配的治疗组之间，所有严重不良事件、关注的严重不良事件或严重肾脏事件的发生率没有差异，并且在不同虚弱状态下没有观察到异质性。

研究结果森林图所示

亚组分析主要针对70岁人群进行了分析，结果显示多数研究结果的统计学差异并未呈现显著性。结果见下表所示。

参考文献：

Li S, Peng Y, Li Y, Sun Y, Yan X, Zhang L, Liu J, Zhao L, Liu J, Qian J, Zhai N, Dong L, Ruan J, Zhang P, Wei X, Liu Y, Ma Q, Huang W, Zhang Q, An C, Liu J, Sheng L, Zhang H, Li J; ESPRIT Investigators. Effects of Intensive Blood Pressure Control in Patients With Frailty: A Post Hoc Analysis From ESPRIT. J Am Coll Cardiol. 2026 Jan 6;87(1):4-16. doi: 10.1016/j.jacc.2025.08.092. Epub 2025 Oct 15. PMID: 41091084.

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