学术分享丨鞠奕教授：红外线视频眼震图的临床应用

2022-12-01 16:45:32

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红外线视频眼震图（VNG）作为临床中较为常用的一种检查，其对疾病的诊断以及选择用药具有一定的意义，来自首都医科大学附属北京天坛医院的鞠奕教授以“红外线视频眼震图的临床应用”为题，带来精彩报告。

一

VNG的设备及原理

1.眼震/眼动记录方式

眼震电图（electro nystagmography，ENG）：通过电极记录。
红外线视频眼震图（video nystagmography，VNG）：通过摄像记录。

（1）ENG设备及原理

人的眼睛，角膜带正电，视网膜带负电，巩膜绝缘。当眼球运动时，眼球两侧的电压会产生微小变化。

（2）VNG设备及特点

①设备：红外线摄像机记录眼动，计算机分析视频图像获取瞳孔的运动轨迹，眼球的图像可以以图像和数字形式和轨迹一同显示在计算机屏幕上。

②ENG与VNG技术的比较

Bell现象：闭眼时眼球反射性向上、向外侧运动的现象。这一反射性眼球运动会造成诱发性眼震的节律紊乱（如前庭双温试验和位置试验中产生的眼震），当用眼震电图描计眼球运动时，这种现象会使反应的解释变得困难。

③VNG的优缺点

优点：可测旋转眼动，ENG无法记录旋转性眼震；不需贴电极；可在视屏显示眼震。
缺点：无法记录闭眼时的眼震；闭眼时出现的眼震，如自发性眼震、先天性眼震。

2.前庭功能检查

（1）根据使用的观察指标分类

①眼动或眼震：自发眼震、位置试验、凝视试验、扫视试验、视跟踪、视动性眼震、温度试验、HSN、VAT、HIT、转颈试验、旋转试验、视动后眼震、振动试验。

②人体重心平衡：静态重心平衡试验、动态重心平衡试验。

③其他：VEMP、两柱秋千检查、四柱秋千检查、主观重力垂直线检查、线加速度试验、眼重力错觉试验、科里奥利加速度耐力试验。

（2）前庭功能检查的适应证

任何原因所致的眩晕病症（主诉头晕或眩晕）；
听力损伤，特别是低频听力损伤者；
空间定向障碍（包括飞行人员发生严重错觉者）；
可疑小脑病损或功能障碍者；
颅骨外伤后头晕者；
老年经常摔倒者；
脑供血不足，特别是椎基底动脉供血不足者；
晕动病（晕车、晕船、晕机）；
中枢神经系统功能障碍或可疑占位病变；
自主神经系统功能紊乱；
眼球系统运动异常或可疑异常。

3.眼震电/视图的基本特征

跳动性眼震有快慢相两种成分，摆动性眼震无快慢相；一种动态变化的过程；有关信息寄寓在整个变化过程中。用眼震慢相角速度（SPV）来记录眼震视图的基本特征。

SPV =眼震慢相幅度/慢相时间=°/s

基本参数：潜伏期；眼震持续时间（眼震时程）；眼震总次数；眼震频率；眼震波幅；眼震慢相角速度（SPV）；两侧不对称比（CP）和优势偏向比（DP）。

二

VNG的临床应用范围

1.VNG的应用价值及临床意义（定位/定量诊断）

2.VNG+温度试验在临床中的应用范围——定位/定量诊断

（1）区分前庭外周和中枢结构/功能异常

任何原因所致的眩晕病症（主诉头晕或眩晕），如VN、VM、MD。
可疑小脑病损或功能障碍小脑退变性疾病、萎缩、占位病变、梗死。
脑供血不足，尤其后循环缺血（PCI），如脑干、小脑梗死。
中枢神经系统功能障碍或可疑占位病变，如MSA、PD、CPA区听神经瘤。
颅骨外伤后头晕。
老年人跌倒。

（2）评估前庭外周损害侧别和程度

听力损伤，特别是低频听力损伤，如突发性聋、MD。
运动病（晕车、晕船、晕机）。
空间定向障碍（包括飞行人员发生严重错觉者）。

（3）评估眼球运动异常：眼球系统运动异常或可疑异常，如先天性眼震。

（4）其他：自主神经系统功能紊乱。

3.VNG+温度试验检查的禁忌证

癫痫：如果控制得好，如常年没有复发，评估后也可以考虑；
颅内压增高；
外耳道炎或鼓膜穿孔者禁做冷热水温度试验；
眩晕急性发作期，不做诱发试验，可做自发试验；
脑血管意外发生急性期；
严重中枢神经系统疾病卧床不起者，禁做诱发试验，可做自发试验；
严重精神疾病；
盲人禁止做以眼动反应为定量观察指标的试验，可做灌气温度试验；
服用中枢兴奋或抑制药物者48小时内不做前庭功能检查；
昏迷患者禁做诱发试验，可观察眼动反应。

4.VNG在前庭功能试验中的应用

检查项目：

三

各项目的临床意义及应用

（一）眼球运动通路中高级中枢及低位中枢

1.眼球运动皮质中枢

扫视：额叶眼区（FEF）；前额叶眼区（PFEF）；辅助眼区（SEF）；顶叶眼区（PEF）；内侧颞上区（MST）；楔前区（7m）。
跟踪：枕叶视运动区；内侧颞叶（MT）；内侧上颞叶（MST）。

2.眼球运动脑干中枢

跟踪+扫视。
水平凝视中枢：脑桥旁正中网状结构（PPRF）。
垂直凝视中枢：内侧纵束嘴侧间质（riMLF）。

VNG+温度试验检查内容：

（二）视-眼动系统+前庭眼动系统

1.扫视试验（Sacades）

（0.5Hz，20°-30°视角，峰速 20°/s，30°/s）

扫视：一种快速跳跃式的眼球运动。

（1）控制中枢和反射通路

①水平扫视：视网膜——外侧膝状体——枕皮层——额叶额中脑下通路（内囊、苍白球、下丘脑）——动眼神经核水平交叉至对侧下降至旁正中桥脑网状结构——眼动神经核——眼外肌

②垂直扫视：视网膜——外侧膝状体——枕皮层——双侧额叶——前四叠体垂直凝视中心不交叉——眼动神经核——眼外肌

（2）观察指标

形态：欠冲、过冲（小脑蚓部）；
慢化（高龄、药物、脑干、眼动系统损伤）；
速度；
潜伏期。

（3）扫视异常及临床意义

①视辨距不良

过冲：眼球运动的过度，眼球运动超过视标。
欠冲（欠射）：眼球运动的不足，眼球运动落后于视标。

②反应延迟：潜伏期延长，峰速度和准确度不受影响，排除注意力不集中和等因素的影响。

提示额叶或额顶叶大脑皮质、基底核等中枢部病变。

③慢扫视眼动：眼动峰速度减低

病变定位于基底核、脑干、小脑等中枢部以及眼动神经或眼外肌。
常见于中毒、脑桥小脑萎缩、帕金森病、小脑退行性变等。

④失共轭性眼震：双侧眼动的不同步

病变位于内侧纵束，表现为核间性眼肌麻痹。
常见于多发硬化、脑干的血管病以及脑干肿瘤等中枢病变。

2.视跟踪试验（Pursuit）

（0.5Hz，20°-30°视角，峰速20°/s，40°/s，60°/s）

跟踪：一种慢速而平滑的眼球运动。

（1）控制中枢和反射通路

①水平跟踪：视网膜——外侧膝状体——一侧枕皮层——内矢状层——视丘后结节——Ⅲ、IV眼动神经核水平处交叉——PPRF——前庭神经核——眼动神经核——眼外肌视网膜——外侧膝状体——视觉皮层——颞叶皮层——前庭神经核——眼动神经核——眼外肌

②垂直跟踪：视网膜——外侧膝状体——视觉皮层——颞叶皮层——前庭神经核——眼动神经核——眼外肌

（2）观察指标

波形I、II、III、IV；
扫视性跟踪；
失共轭性跟踪；
增益值：大于0.7。

（3）影响因素

注意力不集中；
动头；
服用镇静安眠药物。

（4）视跟踪试验异常及临床意义

结果显示：

3.视动试验（OKN）

（0.05Hz，正弦，峰速20°/s，40°/s，60°/s）

视性眼动：在持续头部旋转或平移过程中维持视网膜上视觉世界的图像的稳定。

（1）控制中枢和反射通路

①皮层下通路（直接通路）：视网膜——扫视系统——前庭神经核——眼动神经核——眼外肌

②皮层通路：视网膜——外侧膝状体——视觉皮层——颞叶皮层——前庭神经核——眼动神经核——眼外肌

（2）观察指标

是否对称；
是否减弱或增强；
视动反向。

（3）视动试验异常及临床意义

①异常指标

视动双侧不对称（一侧减弱或消失），DP>30%；
视动双侧减弱或消失；
视动减振：随视动刺激强度的增强，视动性眼震反应减弱；
视动反向。

②临床意义：主要由于前庭中枢性病变，但前庭周围性病变急性病损期也可见到OKN异常。

皮层、间脑、脑干、小脑广泛性病损；
脑干、小脑一侧病灶性疾病；
皮层下顶枕区病损；
急性单侧迷路损伤。

4.自发性眼震

（1）表现：在暗环境中、睁眼直视正前方、没有通过任何诱发措施刺激即已存在的眼震。

（2）机制：前庭-眼动系统和视-眼动系统在不同水平上的兴奋性不对称，致使两侧对应的眼外肌兴奋性不对称，或两侧眼外肌本身的紧张性不对称。

（3）自发性眼震的识别

在暗室戴眼罩条件下，近1/3的正常人出现自发性眼震，强度SPV<2°/s。
按照自发眼震的强度可分为轻度、中度、重度和重重度：轻度 < 2°/s；中度 2°/s-5°/s；重度5°/s-10°/s；重重度>10°。

自发性眼震的鉴别：

5.凝视性眼震异常类型

（1）类型：双向凝视性；单向凝视性；方向变换性（脑干下部）；Brun 's眼震（听神经瘤）；反跳性眼震（小脑）；上跳性眼震；下跳性眼震。

（2）表现：正常人无凝视性眼震。注意：极度侧视时生理性末位性眼震的识别。

（3）机制：脑干的旁正中桥脑网状结构；小脑的整合作用。

（4）特点：可随凝视方向变化而变化或不变；可持续存在或呈指数衰减。

（5）凝视性眼震的临床意义

①双侧对称性凝视性眼震

向左凝视左向眼震，向右凝视右向眼震；
SPV左=右；
常见于服用苯巴比妥、地西泮等药物；
也见于MG、MS、小脑萎缩。

②双侧不对称性凝视性眼震

向左凝视左向眼震，向右凝视右向眼震；
SPV左＞右或SPV左＜右；
多提示中枢性前庭病变。

③单侧凝视性眼震

仅向某一个方向凝视才出现的眼震；
多为中枢性病变；
也可见于急性周围性损害。

④方波急跳

向各方向凝视时记录到的水平方向的方波；
提示中枢性病变，定位于小脑或基底核。

⑤下跳性或上跳性眼震

中枢性病变；
定位于小脑后中线和延髓下段；
常见于小脑扁桃体下疝。

（三）位置性试验

1.位置性试验（静态）

头部处于某一特定的位置出现的眼震。
变换体位时要稳，不能突然变换，记录10-30秒。
主要观察：平卧位、左侧卧位、右侧卧位、灌水位。

2.位置性试验（动态）

检测受试者在头位迅速改变过程中或其后的短时间内出现的眼震。
诊断良性阵发性位置性眩晕（BPPV）的特异性试验。
包括Dix-Hallpike试验和滚转试验（roll test）试验，分别针对前、后半规管和外半规管BPPV。

3.位置性试验的结果分析

（1）正常人位置性眼震的特征

健康人群中78.7%的人有位置性眼震；
多数只在两种体位以内出现，四种体位均有位置性眼震者几乎没有；
多数是水平性眼震；
SPV<5°/s；
多无眩晕主诉。

（2）位置性眼震可分为3型（Nylen分型）

Ⅰ型：方向改变型，各种头位时眼震方向不一致。

Ⅱ型：方向固定型，在各种头位时眼震的方向一致。

Ⅲ型：不规则型，在Ⅰ、Ⅱ型之间，或头位没有改变而眼震方向发生改变。

Ⅰ型、Ⅲ型多为中枢性病变，Ⅱ型多为周围性病变。

4.摇头试验（摇头性眼震HSN）

（1）方法：闭目条件下，由检查者水平（也可垂直，但较少使用）摇动病人头部或病人主动水平摇动头部，以约2Hz频率持续10-15s左右，停止后，观察是否诱发出眼震。

（2）分型

单相型，或双相型。
向健侧麻痹性，或向患侧麻痹性。
单纯水平性，或交叉偶合性。

（3）观察指标：潜伏期；持续时间；方向；强度。

（4）摇头性眼震的临床意义

临床意义：检查迷路动态平衡及速度储存系统的整合性和对称性。

①外周性损害

单相型：向健侧或向相反侧且弱；
无垂直眼震；
垂直摇头可以引发患侧眼震；
非长时间和强摇头不出现眼震。

②中枢性损害

方向与病损相关性不大；
轻微摇头1-2次即可出现强烈眼震；
强烈的双相摇头眼震；
常见交叉耦合性眼震。

5.振动诱发性眼震VIN

（1）检查方法

频率：30、60、100Hz。
部位：乳突、头顶。
时间：5-10s。
振幅、面积。

（2）意义

特定频率（超高频）下两侧前庭功能对称性；
完全单侧损伤指向健侧，完全双侧损伤引不出。

（3）注意：完全性单侧前庭损伤；完全性双侧前庭损伤；部分单侧前庭损伤。

（四）温度试验

1.温度试验（冷热试验）

2.温度试验的结果分析

（1）一侧温度试验反应减弱：温度试验反应整个前庭眼动反射通路的功能状态。

一侧温度反应减弱多反映该部分前庭外周部（水平半规管）功能减低（迷路炎、梅尼埃病、听神经瘤），也可为供应该侧水平半规管的前庭动脉、迷路动脉和PICA供血区梗死造成。

（2）注视抑制减弱（失败）：FI>60%，见于中枢神经系统病变（需排除药物中毒、物质代谢作用、皮层觉醒性低等）。

四

VNG结果报告

1.VNG检查结果的报告内容

（1）评估前庭中枢通路：扫视试验（水平定标）；视跟踪试验；视动性眼震；凝视性眼震；注视抑制试验。

（2）评估前庭外周通路：自发性眼震；凝视性眼震；位置性试验，Dix-Hallpike test、Roll test；摇头试验、甩头试验；温度试验。

2.前庭中枢与前庭周围性病变的鉴别

（1）提示前庭中枢性异常的指标

自发性或凝视性眼震表现为方向变换性或方向固定（需结合其他指标综合分析）；
反向或垂直性凝视性眼震；
核间性眼肌麻痹；
扫视跟踪过冲、不足、延迟、平稳跟踪速度减慢；
平稳跟踪呈跳跃性，跟踪失常，跟踪障碍，延迟；
视动性眼震不对称，减振或反向；
前庭性眼震普遍性亢进，或反向眼震，或亢进伴有节律失调；
注视抑制失败；
双侧前庭功能（水平半规管）减弱或消失。

（2）提示前庭周围性异常的指标

视眼动系统功能正常或基本正常；
单向自发性眼震；
单向凝视性眼震；
位置性试验：Dix-Hallpike试验（+）、滚转试验（Rolltest）（+）；
一侧或双侧前庭功能（水平半规管）减弱或消失。

3.不典型结果分析

一侧前庭反应（水平半规管功能）减弱/消失：可见于梅尼埃病，一侧前庭器官病变或第Ⅷ颅神经病变。
双侧前庭反应（水平半规管功能）减弱/消失：可见于耳毒性药物，双侧听神经瘤，梅尼埃病，有时也见于CNS病变。
潜伏性眼震：凝视、位置试验SPV<6°/s，而其他试验均正常。（临床意义不大）
视辨距不良。
平稳跟踪异常。
视动性眼震异常。
中枢性凝视性眼震。
中枢性位置性眼震。
周围性位置性眼震。
优势偏向，临床意义不大。

总结

VNG具有定位和定量诊断的价值，临床中可以帮助医生了解前庭神经系统和眼动系统的功能状态及有无病损，并且能够对前庭系统功能异常或病损定位。但其作为一种电生理检查，无法判断病因，需要与临床症状结合，可作为一些疾病动态观察的辅助检查，必要时择期复查，动态随诊。