学术分享丨荆志成教授：房间隔造瘘术治疗难治性危重肺动脉高压心力衰竭

34岁女性患者，主诉是活动后气促8年，加重3个月，于2021年03月03日收入北京协和医院心内科。

现病史：2013年剖宫产后逐渐出现活动后胸闷气短，未予诊疗。2017年就诊阜外医院。UCG（超声心动图）：PDA(3.5mm)，LV 38mm，RV 24mm，LVEF 64.7%，TAPSE 12mm，sPAP  81mmHg。RHC(基线)：ART 118/82/95mmHg，PAP 102/62/80mmHg，PVR  25WU，Qp/Qs 0.86，肱动脉SaO2 93.9%，股动脉SaO2 93.1%。NT-proBNP 5093pg/mL↑。三年安立生坦5mg qd、他达拉非10mg qd、曲前列尼尔10ng/kg/min治疗。2018年4月6MWD（6分钟步行距离） 432m，UCG sPAP 122mmHg，曲前列尼尔12.5ng/kg/min治疗。2019年4月6MWD 307m，UCG sPAP 108mmHg，曲前列尼尔17.5ng/kg/min治疗。2020年8月活动后胸闷气短加重，逐渐出现腹腔积液、下肢水肿，采取马昔腾坦10mg qd、他达拉非20mg qd(1周后10mg qd)、曲前列尼尔20ng/kg/min治疗。2021年3月因胸腔积液、腹腔积液、腰骶部和下肢严重水肿而就诊我院。

诊疗经过：入院UCG（2021年3月10日）：右室前后径32mm、左室舒张末内径39mm、左室射血分数（M型）71%；左室短轴提示左室“D字征”（图左）；心尖四腔心，右心增大，三尖瓣大量反流（图右）。

入院RHC（右心导管插入术）

逐级球囊扩张房间隔造瘘，Quantum 3.5x20mm14atm扩张90s，Sterling 5.0x30mm 16atm扩张90s，Sterling 7.0x20mm 14atm扩张90s。 

术后即刻UCG，心尖四腔心切面：房间隔可见约6mm造瘘口，可见右向左分流。 

此例患者BAS疗效显著，术后48小时内，患者对氧气、利尿剂和多巴胺等药物明显反应增强：术前出现胃肠道淤血，纳差、呕吐、腹胀；多浆膜腔积液，大量；外周水肿，双下肢/腰骶部严重水肿，大量利尿剂无效。术后48小时-7天，氧饱和度显著上升，尿量增加，血压稳定，胃肠道淤血，多浆膜腔积液，外周水肿均显著消退，少量利尿剂维持。

术后1月UCG，右室前后径30mm，左室舒张末内径44mm，左室射血分数（M型）65%，心尖四腔心切面，房间隔可见约6mm造瘘口，可见持续右向分流。

此例患者BAS疗效显著：LV从39mm增大到44mm。术后2月UCG(2021-05-26)，房间隔可见约5mm造瘘口，可见右向左分流；RV 30mm、LV 42mm，LVEF 68%，sPAP 108mmHg，NT-proBNP 1217pg/mL↑。荆教授对该患者分别进行了术后5个月、9个月的随访，从随访视频中也可以看到该患者恢复状态极大改善。此外，该患者抗感染打击能力明确增强，从随访1年多的时间可以看出，期间虽然发生过几次肺部皮肤感染，但使用抗生素后转危为安。荆教授说到，临床上肺动脉高压和心力衰竭的患者渡过感染的能力是反应心功能的重要指标，该患者从术前性命垂危的状态，到氧气、利尿剂等药物无效，再到术后逐渐恢复正常的过程，我们亲眼见证了循环血流动力学改变给患者带来的益处。

重症肺动脉高压是一类预后恶劣的心血管疾病，是心血管疾病中的肿瘤，患者预后较差。即使现在有多个治疗肺动脉高压的靶向药物，但大部分医生缺乏药物调整剂量滴定的经验，以及经济原因。近年来，随着医保政策的调整，减轻了患者一部分经济负担，但即使多个药物联用，患者生存率仍然不容乐观。1991年，美国NIH重症PAH患者5年生存率34%；2012年，美国REVEAL重症PAH患者5年生存率57%；2013年中国重症PAH患者5年生存率由20%上升至54%。 

关于重症肺动脉高压的治疗，最早始于1964年的动物试验报道。BAS最初是治疗新生儿大动脉转位，通过对新生儿出生后迅速做急诊BAS来维持循环，从而给患者争取大动脉扭转术的机会。

1983年芝加哥心脏病研究所最早采用了BAS，来姑息性治疗反复晕厥、心力衰竭发作的肺动脉高压患者。当时还没有靶向药物，肺动脉高压治疗仍然是氧气、利尿剂、地高辛，但后来发现手术对延长这类患者寿命确实有效。

2019年，国际知名杂志《Chest》发表了一篇荟萃分析，统计了全世界BAS的研究数据，发现共同特征是研究少，样本小，没有随机对照研究。 

欧洲呼吸杂志也曾发表过一项研究，该研究预测了普通PAH患者平均生存时间是2.5年，BAS组平均生存时间是5年；单纯BAS组平均生存时间是5年，BAS+靶向治疗组平均生存时间是7-8年。由此可见，BAS成为了重症肺动脉高压患者的有效治疗手段。 

荆教授提到，BAS可改善左心血流动力学，可以有效的引右房供左房，在左心房血容量增加，左心室搏出量增加的情况下，可以有效的缓冲、抵消血氧饱和度下降对大脑等重要脏器灌注的供给。换句话说，当有效搏出量增加到一定程度，可以使大脑和重要脏器的氧供改善，但会出现右向左分流带来血氧饱和度的下降。对于BAS多大面积最有效，荆教授团队提供了一个公式来计算BAS的理想面积，是可以使有效搏出量增加到抵消血氧饱和度下降增加大脑灌注的公式。通常在穿刺后，以外周血氧饱和度不吸氧的状态能维持在90%为底线，根据左右心房的压力和饱和度差值，计算出需要房间隔造口的面积，再计算出直径来确定房间隔造口的孔径。随后观察到在一个月左右时，压力会趋于稳定，可以考虑重新计算BAS面积，可以使用房间隔分流器来固定房间隔造口。

目前国际指南推荐房间隔造瘘是重症肺动脉高压的治疗选择。其中提到，当三种药物联合治疗，患者心衰仍然持续存在且进展的情况下，房间隔造口或肺移植是治疗危重患者的不错选择。该指南建议，房间隔造瘘是最优化药物治疗仍无效患者的治疗选择，改善血流动力学，安全性显著提高，可作为肺移植前的桥接治疗。 

目前我国肺移植，尤其是肺动脉高压患者的肺移植5年生存率还存在着巨大挑战。BAS无疑是一个很好的选择，特别是在还没有供体时，给患者带来一个桥接的机会。但我国的BAS临床应用现状不容乐观：肺动脉高压患者就诊延迟，治疗不规范，因而重症患者较多；肺移植尚未广泛开展；个别医院曾开展房间隔造瘘，但病例数有限，无成熟操作经验。此外，房间隔造口在现代的多个药物联合治疗下，究竟是否能够充分延长患者生存时间，还是未解之谜。

荆教授团队开展的一项经皮房间隔造瘘治疗重症肺动脉高压临床研究。研究流程图如下图所示：

入选患者的标准是：年龄在18-80岁；WHO功能分级Ⅲ-Ⅳ级；诊断分类为iPAH、hPAH、CHD术后PAH、CTD相关PAH；最优化内科治疗（≥2种靶向药物，包括皮下注射曲前列尼尔）仍为高危组；无法耐受靶向药物治疗或无法承担靶向药物费用且反复心衰发作；拟行肺或心肺联合移植但目前病情不稳定；能够遵守访视规定、治疗计划、实验室检查及其他研究规定的内容。

目前研究进展情况是：自2020年11月1日起至今，连续入选符合入推非标准的肺动脉高压患者；完成房间隔造瘘的纳入BAS组；拒绝房间隔造瘘的纳入对照组。2020年11月1日，第1例对照组入组；2021年3月10日，第1例房间隔造瘘患者入组。 

观察本研究与文献报道的围术期死亡率可以发现，BAS围术期死亡率较高，主要跟房间隔穿刺有关，但目前也产生了一些方法来降低穿刺并发症。 

从前期一项非常重要的研究结果生存曲线中可以看出，BAS组患者生存时间明确比对照组延长，房间隔造瘘明确改善危重症肺动脉高压心力衰竭患者预后。