学术分享丨霍勇教授：胸痛中心建设在心脏重症救治中的积极作用

2022-12-16 10:10:37

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导语

胸痛中心是针对胸痛相关的重大疾病，尤其是在我国急性心肌梗死发生率日益增长的情况下，着眼于关键环节而形成的医学模式。对于心血管疾病，着眼于危险因素的策略特点是基础和长期，见效慢；着眼于疾病救治的策略特点是聚焦和短期，见效快。只有防治结合，建立心血管疾病预防、救治、康复一体化的新型防治体系，才能更大程度使心血管疾病患者获益，真正符合健康中国行动。从最近几年的实践来看，胸痛中心建设具有较高的理论和实用价值。北京大学第一医院霍勇教授作为我国心血管疾病领域的领军人物，在心脑血管疾病的预防和控制方面有着突出贡献，曾主持建立中国胸痛中心认证体系，促进急性心肌梗死救治体系建设，牵头制定多项国家疾病诊疗标准和心血管专业的指南和共识。霍勇教授以“胸痛中心建设在心脏重症救治中的积极作用”为题，带来精彩报告。

一

我国心血管疾病面临严峻挑战

比较国内外心血管疾病发现，过去的几十年，中国在心血管的患病率、死亡率方面处于持续上升阶段，但是欧美国家心血管疾病在这些方面出现了拐点，呈下降趋势。推算我国心血管现有病患高达3.30亿人，农村心血管死亡占全部死因的比率超过城市（45.91% vs 43.56%）。

1.控制危险因素对减少心血管（CV）死亡贡献最大

分析欧美国家降低心血管相关疾病死亡率的原因，主要包括两大部分，一方面是危险因素的控制，一方面是疾病的诊治。主要危险因素的控制包括胆固醇、收缩压、吸烟、体力活动不足。国内外许多临床试验和社区防治研究显示，心血管疾病死亡率的降低，40%-75%归因于危险因素的改变，25%-55%归因于治疗的作用。

2.现阶段我国心血管疾病防治体系的短板

现存问题：未能完全实现心血管疾病预防、救治、康复的系统整合。

（1）公众健康素养有待提高，疾病认知不足，危险因素不能得到有效控制（一级预防、二级预防）；

（2）患者出院后康复及长期随访管理有待加强；

（3）分级诊疗中各级医疗机构功能未充分发挥及有效联动；

（4）信息化及智能化建设水平有待提升。

二

胸痛中心建设理论和医学模式

据《中国心血管病报告2019》显示，未来我国急性心梗患者数量将急剧攀升，2030年预计有2260万心肌梗死患者。

1.关键环节：将技术和体系整合提高效率

中国胸痛中心认证体系的理论基础：建立区域协同救治体系。

2.标准化建设：中国胸痛中心建设和认证标准

标准的主要内涵（五部分）：

（1）组织结构，运作体系院长，各相关科室

（2）救治能力，技术细节主任，各相关专业

（3）院前救治，院内衔接急救，各相关医院

（4）培训宣教，公众参与继教，各相关媒体

（5）持续改进，评估质控数据，第三方评估

3.体系化建设：急性心肌梗死区域救治体系

“胸痛中心”横向是通过多学科整合，纵向是院前、院中、院后一体化医疗服务，为胸痛患者提供快速而准确的诊断、危险评估和高效治疗以降低患者的死亡率、改善临床预后。目标是围绕胸痛患者的一体化医疗救治的区域协同体系。

三

胸痛中心建设成效显著

2010年国内首个胸痛中心成立，经历11年的发展，建立起政府领导、行业推动、医疗机构参与、社会支持的良好模式。

1.建立了中国特色胸痛中心标准化管理体系

2.各级卫生行政部门高度重视

（1）在国家卫健委医政医管局领导下各级卫生行政主管部门高度重视和支持胸痛中心建设

2015年国家卫计委发布《提高心脑血管疾病急救能力建设的通知》
2017年国家卫健委发布《胸痛中心建设与管理指导原则》
27个省/自治区/直辖市卫健委发布建设胸痛中心文件
国家卫健委将胸痛中心建设列入《进一步改善医疗服务行动计划（2018-2020年）的通知》
国务院印发《国务院关于实施健康中国行动的意见》《健康中国行动（2019-2030年）》，要求所有市（地）、县依托现有资源建设胸痛中心

（2）国家卫健委医政医管局高度支持中国胸痛中心建设工作，同意中国胸痛中心联盟开展胸痛中心的建设工作。

（3）国家卫健委医政医管局组织召开全国胸痛中心经验交流会

2020年7月16日国家卫生健康委医政医管局组织各省/市/县各级卫生行政部门及各胸痛中心单位召开胸痛中心建设管理经验交流视频会议，总结胸痛中心成果规划未来工作，推动了胸痛中心从行政管理层面到专业层面的联动。

3.全国胸痛中心救治基本网络形成

胸痛中心建设数量和认证覆盖大幅增加，形成全国胸痛中心救治基本网络。全国范围内建设注册数量5000多家，其中27批次累计通过认证1927家。全国304个地市、州、地区至少有一家胸痛中心通过认证，完成334个地市、州、地区91%覆盖。

4.中国胸痛中心建设成果显著

据《中国胸痛中心质控报告（2020）》，中国胸痛中心建设成果显著。

（1）有效缩短救治时间，优化救治流程

与中国急性心肌梗死规范化救治项目第一期结果（115分钟）相比：标准版时间75分钟，缩短了35%；基层版时间78分钟，缩短了32%。

与CPACS结果（86分钟）相比：基层版时间33分钟，缩短了62%。

（2）有效提高救治效率，改善患者预后

STEMI患者平均住院天数显著下降。与Chnia PEACE数据（10天）相比：标准版胸痛中心8.4天，缩短了16%；基层版胸痛中心7.0天，缩短了30%。

（3）提高急性胸痛救治能力

全国急性心肌梗死发病12小时内早期行急诊介入治疗的比例显著提高。由2013年前持续小于30.60%，提高到2018年的45.94%：即自2014年起至今，全国每年增加约3%的急诊PCI，效果显著且持续。

（4）有效提升院内救治质量，改善医疗服务

胸痛中心组VS非胸痛中心组相比显著降低住院期间死亡率：

（5）显著降低AMI院内MACE发生和全因死亡

发表在《J Am Heart Assoc》上的一项研究显示，胸痛中心能够显著降低AMI院内MACE（严重不良心血管事件）发生和全因死亡。

设计：回顾性队列研究，PSM匹配。
人群：CCC登记数据中40家通过CPC认证医院的15,344例AMI患者。
主要终点：入院7天内MACE发生，包括全因死亡、再梗死、支架内血栓形成、脑卒中和心力衰竭。
次要终点：全因死亡。
结果：CPC认证后入院与认证前入院患者相比，MACE风险显著降低。HR：0.78（95%CI 0.68-0.91），P=0.001；全因死亡风险显著降低，HR：0.7（95%CI：0.51-0.99），P=0.042。

CCC-ACS是中国第一项有关胸痛中心认证与AMI患者院内主要心血管事件之间关系的研究，证实了CPC与救治体系建设在中国发展和认证的重要性和有效性。

5.疫情期间中国胸痛中心的重要贡献

疫情期间中国胸痛中心联盟开展多项工作确保胸痛中心常态化运行，胸痛患者得到及时有效救治。

（1）发布《新型冠状病毒肺炎疫情防控期间胸痛中心常态化运行流程专家共识》

中国胸痛中心联盟发布共识，指导胸痛中心单位疫情期如何开展救治，确保疫情期间胸痛中心常态化运行，使急危重症患者得到有效及时救治。

（2）围绕诊疗技术、广泛开远程培训

利用远程手段，围绕胸痛中心建设、急诊PCI、溶栓等技术方面广泛开展培训，提升广大医院尤其是基层单位的诊疗水平和救治能力。覆盖医院数量5000家，医生观看点击数量累积110万次。

（3）JACC发表中国胸痛中心在COVID-19流行期间STEMI救治策略调整大数据分析结果

我国近年来胸痛中心建设所取得显著成效和对全球做出的重要贡献。
疫情期间STEMI病例数显著减少，发病12小时内首次医疗接触的患者比例降低，溶栓治疗比例显著增高。
如果疫情期间，没有对STEMI患者进行严格管控的话，救治率的下降和死亡率的升高将是必然趋势。从这个意义上说，胸痛中心在疫情期对STEMI患者救治策略的调整是及时和有成效的。

四

胸痛中心建设延伸：防救治体系

中国胸痛中心成功经验：重要疾病关键环节上标准化体系化建设。

1.胸痛中心延伸：从急病救治到全流程管理

2.学科内延伸：从胸痛中心到心血管疾病管理中心

3.区域内延伸：从以单家医疗机构建设主体到“全域模式”

48个城市/区启动全域模式。例如，天津28家胸痛中心全域覆盖：2014年起，全市急性心梗死亡率7年下降42.85%。从这个角度来说，区域的延伸能够真正有效地减少不仅是院内更主要是全社会的急性心肌梗死，同时在延伸的过程中，胸痛中心建设也在不断探索如何向基层延伸。

4.基层延伸：胸痛救治单元，协同救治两个“一公里”

胸痛救治单元的主要任务：

快速接诊急性胸痛患者；
结合自身条件提供规范化基础诊疗；
与胸痛中心建立高络机制，保障高危急性胸痛患者及时转运；
区域内疾病康复慢病管理；
健康教育和筛查。

5.从从急救到预防，从急病到慢病的延伸

形成医疗机构学科中心和区域防治体系整合，实现从急救到预防，从急病到慢病的延伸。

总结

通过胸痛中心十几年的建设，不难发现，从医疗机构最主要的职能“救治”做起，真正不断地推动救治活动向院外有效的延伸，使心血管专业内的不同疾病形成一个整体的管理体系，全方位、全生命周期地针对心脑血管重大疾病有效地落实健康中国建设。

心脑血管疾病防治行动中，建设了胸痛中心和卒中中心协同救治网络，普及了静脉溶栓等医疗技术的应用，加强医疗机构防救治一体化建设，推动三高（高血压、高血糖、高血脂）共管，真正实现以疾病为中心向健康为中心转移、以治疗为中心向以预防为中心转移，充分体现了胸痛中心的实践和健康中国的战略发展从路径上是吻合的，为我国的健康事业做了重要的探索，发挥出了心血管学科重要的作用。