学术分享丨华伟教授：心脏收缩力调节器治疗心衰进展及国内应用现状

2022-12-22 10:50:23

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导语

随着人口老龄化以及心血管疾病发病率的逐年上升，心力衰竭患者也越来越多，最新流行病学调查资料显示，中国整体的心衰发病率在1.3%，心衰患者总数1370万，各个年龄段发病率及患病率随年龄增长呈上升趋势，预计年新发297万，如此庞大的数据，无论是对于临床医生还是整个社会都是一个巨大的挑战。

心脏收缩力调节器（CCM），可以增强心脏收缩力，改善心衰患者心脏功能及临床症状，减少心衰再住院率，提高患者生活质量。中国医学科学院阜外医院华伟教授从事心内科临床工作多年，并以心律失常的诊断和治疗为专业特长，尤其在心脏起搏与电生理方面建树颇多。华伟教授以“心脏收缩力调节器治疗心衰进展及国内应用现状”为题，带来精彩报告。

一

CCM的概念及治疗机制

1.CCM概念及工作原理

心脏收缩力调节器（Cardiac contractility modulation，CCM），是一种类似起搏器的植入装置，通过微创手术将其植入心脏，改善患者心衰症状。CCM工作原理是在心肌的绝对不应期（离QRS波起始30ms）发送电刺激（持续22ms）增加局部收缩力，通过局部刺激改善钙离子调节蛋白、自主神经平衡调节心衰状态下过度激活的交感活性，从而逆转心脏病理重构，改善心脏功能。

2.心脏收缩力调节疗法波形

心肌收缩力调节器家用充电系统：每星期充电一次，每次充电时间1-1.5h，充电器会显示信息，如电池电量等。

3.CCM治疗机制

急性：与钙离子调节相关的关键蛋白活性正常化。CCM电信号会发送到几厘米宽的心肌区域。在这一领域内，钙调节关键蛋白的活性在几秒钟内被正常化。在CCM电信号激活后不久，心肌的收缩能力已经得到改善。

中期：逆转胚胎基因程序。在数小时内，病理性胚胎基因程序中断，恢复为正常的成人基因程序。因此，蛋白质合成被正常化为成人表达水平，心肌细胞间电渗耦合相关基因的表达也得到改善。这可能会增加心肌电导率，可能导致在初始刺激区域以外的心肌收缩力增强。

长期：逆转心肌重构。在进一步的治疗过程中，心肌中的机械和神经激素应力逐渐减少。使用心脏活检和超声心动图的研究表明，在三个月内，心脏全局的情况有所改善。病理胚胎基因程序在全局范围内被中止和逆转。结构和功能重构发生逆转。

二

CCM发展历程及循证医学证据

1.Optimizer®发展历程

Optimizer：首先于2001年1月经San Raffaele医院伦理委员会批准进行使用。
Optimizer Ⅱ：首次使用，2001年9月San Raffaele医院伦理委员会批准；欧洲CE Mark，2002年；FDA的IDE，2004年。
Optimizer Ⅲ：首次使用，2004年3月波鸿医院伦理委员会批准；欧洲CE Mark，2005年；FDA的IDE，2006年。
Optimizer Ⅳ：欧洲CE Mark，2013年；首次使用，2013年；FDA的IDE，2013年。
Optimizer Smart：欧洲CE Mark，2016年；美国FDA批准，2019年；中国NMPA，2021年（国械注进20213120022）。

FDA批准治疗射血分数降低的心衰突破性设备：BAT-压力反射刺激治疗；CCM-心脏收缩力调节治疗；TEER-经导管二尖瓣缘修复。

2.循证医学证据

（1）CCM循证医学证据——欧美指南共识

2019年ESC明确把CCM写入指南，指出了CCM患者的选择，同时对FIX-HF-5C做了详细的解读说明。
2022年AHA/ACC把心衰患者应用CCM的指征和应用范围做了明确规定，特别指出射血分数在25%-45%之间的患者植入CCM对于症状的改善是肯定的，当然大规模的随机对照研究尤其是对于预后的影响还在进行中。

（2）CCM循证医学证据——CCM-REG

2021年发表的一项关于Optimizer Smart系统用于心肌收缩力调节治疗的长期临床经验，结果显示，CCM可以改善患者心功能、生活质量、LVEF，并且与患者既往病史相比，降低了心力衰竭住院率。1年和3年的生存率明显好于MAGGIC风险评分的预测。

CCM-REG：大规模多中心前瞻观察研究，51家欧洲中心，503名患者（其中30%房颤患者），全部采用最新Optimizer Smart器械。

有效性分析：CCM术后纽约心功能分级，生活质量评分和LVEF指标较既往均得到了显著改善（P<0.001）；在24个月，NYHA改善0.6±0.7，MLWHFQ改善10±21，LVEF改善5.6±8.4%。

亚组情况分析：

根据术前不同EF基线分组（<25%，26%-34%，>35%），总体的生存率与基于心衰模型预测相比。在1年、3年均有显著提升，尤其在26%-34%的亚组中改善效果最为明显。
在NYHA，MLWHFQ，LVEF的指标中，三组的结果都表现为明显的正向改善。而在窦律和房颤患者的对比中，各项指标均无显著性差异，证实Optimizer Smart在房颤患者中的使用同样安全有效。

3.国内外发展现状

对于窄QRS患者，CCM是一个颠覆性的器械疗法。多项临床研究证据证实其有效安全，填补心衰治疗空缺。CCM在已经欧洲获得4000多例，美国近1500例，全球近6000例的植入。

三

病例分享

国内随访病例介绍-1

病例资料：男，70岁。胸闷气短，前心后背疼痛，夜间睡眠无法平躺，每晚吸氧2-3次。
2015年植入Optimizer IV。
患者NYHAⅢ级改善为NYHAⅡ级，BNP 364（pg/ml）降至134（pg/ml）。6分钟步行试验距离由260米提高至650米，射血分数（LVEF）由35%提升至41%。
患者感受：三个月有效果，半年自觉状态好转很多。睡觉可以平躺；截至目前，恢复效果越来越好，可以出门散步，跳舞。

国内随访病例介绍-2

病例资料：男，60岁。因“反复活动后胸闷15年，再发10个月，加重3个月”入院，并且规范化抗心衰药物治疗超过3个月效果欠佳，仍存在症状性心衰。
2019年10月植入我国第一例Optimizer Smart。
术后患者病情得到明显改善，LVEF由33%提升至41%，NYHAⅢ级改善为NYHAⅡ-Ⅲ级，明显的心肌逆转重构。

国内随访病例介绍-3

病例资料：男，18岁。多次晕厥后住院，被诊断为扩张性心肌病，药物治疗后，EF改善不明显，且窄QRS。
2021-10-30日植入Optimizer Smart。
患者术后感觉精神状态好，目前考虑开始健身，打网球。

总结

国内70%以上的慢性心衰患者并不适合心脏再同步治疗，因此他们在接受了药物疗法后，依然缺少可以改善症状的器械疗法。CCM正好可以填补当前的器械疗法空缺。
关于手术的安全性：全球6000多例植入患者中，CCM信号的不良事件报告为0，在植入式心脏器械治疗中十分罕见。
CCM疗法经过二十多年的循证探究，有效性也得到了广泛验证，不仅是运动耐力，患者生活质量方面也得到了提升，更降低了死亡率。
国内目前仍处于起步阶段，现有患者术后均得到了明显提升，期待更多远期的随访结果。