华伟教授：心脏性猝死国内防治现状与挑战

在美国成人死亡原因中排名第一的是SCA（心脏骤停），每年SCA的发病人数为450000人，超过中风（167366人），肺癌（157400人），乳腺癌（40600人）和AIDS（42156人）所有这些疾病的总和。

中国作为人口大国，每年有多少人发生心脏性猝死？阜外医院在十多年前做过一次流行病学调查，纳入了北京、广州、山西和新疆的人口进行抽样调查，第一次得出我国SCD发生率41.84/10万，若以13亿人口推算，则我国猝死的总人数约为54.4万人/年，排名世界第一。

心脏性猝死的概念

定义：突然发生的因心脏原因的死亡，特点是快、症状发生后1小时内，自然的，出乎意料。关于SCA的病因，80%是冠心病，在心梗后慢性心肌瘢痕，急性的斑块不稳定、破裂、出血和血栓。10-15%是心肌病，包括肥厚型心肌病和扩张型心肌病。<5%的不常见病因，如原发性电活动和遗传性离子通道异常，瓣膜病或先天性心脏疾患，其他原因。SCA的触发机制：短暂的缺血，血液动力学波动，神经心脏血管影响，环境因素。

院外急救：

以上数据在我国可能更低。

对心脏性猝死患者尽早进行电除颤。早期除颤是提高心脏骤停存活率的关键。

在发生有目击者心脏骤停概率相对较高的公共区域推广AED(自动体外除颤器)使用。尽量缩短停止按压和给予电除颤之间的间歇，给予电除颤后必须立即重新开始CPR。

2010年JACC杂志报道了单独CPR与CPR+AED对院外SCD患者的生存率比较。入选13769例院外SCD病例，在EMS到达前仅行CPR，生存率为9%(382/4403)；在EMS到达前行CPR+AED治疗，生存率为24%(69/289)，提高2倍以上。Logistic回归结果显示：AED治疗与提高 SCD患者生存率显著相关，OR值为1.75(p<0.002)。

国内AED配置现状

目前，国内公共场所安装的除颤器数量很有限，知道如何使用它的人更少，这使很多患者失去了急救的机会。无法随身携带，难以及时发挥作用。无法在患者出现晕厥前提早发放治疗，减少重要脏器损害。

WCD可以实时监测心律，一旦患者发生室颤，它可以在最短时间内识别室颤，发放电极除颤，有效拯救患者生命。除颤时自动喷胶；无导电膏，无黏性电极片；轻重量(穿戴部分仅0.815公斤)；除颤前进行患者清醒判断；双向波150焦耳；心脏事件前30秒数据记录保存；单次最多储存75分钟ECG数据。

AHA医学建议：

WCD这项技术也在国内进行了初步临床研究，2018年6月-2019年10月，由阜外医院和多家医院共同牵头了一项可穿戴式除颤器中国多中心临床观察性研究。入选54例WCD患者，基线资料如下：

研究中WCD适应证情况：

1.急性心肌梗死早期(40d内)伴LVEF≤35%，19例(35.2%)

2.等待心脏移植且具有高危SCD发生风险，9例(16.7%)

3.各种原因(如感染)暂时不能植入ICD，7例(13.0%)

4.新诊断非缺血性心肌病伴 LVEF<35% ，5例(9.3%)

5.符合SCD二级预防但预计生存期不足1年，5例(9.3%)

6.各种原因(例如经济等)拒绝植入ICD， 5例(9.3%)

7.急诊血管再通治疗后(3个月内)伴LVEF≤35% ，4例(7.4%)

随访情况

1.平均穿戴天数：51±34天(最长145天，最短1天)；

2.仅18例(33.3%)患者随访3月期间内坚持穿戴1个月；

3.59.3%患者穿戴感受好；33.3%穿戴感受一般；

4.反映穿戴最主要的的两个问题是影响睡眠，尺寸不符合自身体型要求；

5.仅1例患者监测到室颤发生(成功除颤)；

6.无误放电发生。

在美国，心脏猝死每年发病率为250000至350000，平均存活率仅为5%。需要辨别这种高危病人，以防止心脏骤停的发生。有数据显示ICD治疗心脏骤停，其有效性高达99%。最早ICD需要开胸植入，现在颈静脉植入较多。

ICD治疗的进展：1980年美国植入第一台ICD，1985年FDA批准，1987年简单程控，1988年分层次治疗，1989年非开胸电极导线系统，1989年双相ICD系统，1993年胸部ICD系统，1993年单极除颤，1993-1997年小型化，寿命延长，诊断能力提高，1997年具有双腔起搏的ICD系统。现在已经成为广泛应用预防心脏性猝死的方法。

2017年ACC/AHA/HRS 室性心律失常患者管理和SCD预防指南

Ⅰ类适应证：

1.缺血性心脏病，室速或室颤所致SCD幸存者，或有血流动力学不稳定的室速或非可逆因素导致的稳定室速，预计生存期>1年，推荐植入ICD。

2.缺血性心脏病伴晕厥者，若电生理检查诱发单形持续性室速，预期生存期>1年，推荐植入ICD。

3.缺血性心脏病LVEF<35%，心肌梗死后至少40天，或再血管化后90天，若在指南指导的药物治疗的基础上，心功能仍为Ⅱ或Ⅲ级者，推荐ICD作一级预防。

虽然作为Ⅰ类适应证，但ICD也有缺陷。临床在人体植入ICD后，其利用率并不是很高。一项所谓1.5级预防的前瞻性、非随机国际多中心临床研究，入选了17个国家共3889例患者。

1.5级预防＝一级预防加以下一项或几项:

非持续性室速；频发室性早搏(>10次/小时)；LVEF<25%；晕厥史。

研究结果显示平均随访21±10月；接受ICD植入的1.5级预防患者较未植入者，全因死亡率降低49%。

我国ICD应用情况，1992年植入第一台心外膜ICD系统，1996年国内植入第一台经静脉ICD系统，随着ICD植入适应证指南的制定及宣传教育，2002年后植入数量每年有较大增长。目前，我国每年大概有5000-6000的患者植入ICD。在我国植入ICD患者中一级预防和二级预防所占比例相等。

传统经静脉ICD系统可能遭遇的困境：

为了减少和避免经静脉ICD电极除颤导线导致并发症，现在开发出全新技术“全皮下ICD”。无静脉电极导线除颤系统，皮下植入型ICD系统，全皮下埋植。不需要经血管将电极导线植入心脏，保证血管结构完整。严格按照解剖结构植入，在植入时不需要放射透视。缺点是不能起搏。

2014年12月23日，阜外医院植入国内首台SICD。

2015年ESC指南对其Ⅱa类推荐：

对于无需起搏、CRT或ATP治疗的ICD适应证患者，S-ICDs应当被考虑作为经静脉ICD的替代治疗。

“植入皮下心律转复除颤器(S-ICD)比TV-ICD发生感染的风险更低。所以，S-ICD更加适合于高感染风险的患者，例如早先发生过装置感染的患者、终末期肾脏疾病患者、糖尿病患者，或者长期处于免疫抑制的患者。”

我国多中心SICD研究，全皮下植入型心律转复除颤器国内多中心临床应用随访分析，纳入国内42家中心成功植入S-ICD且有稳定随访的111例患者，随访(272 ±283)d，一级预防39例(35.1%)，二级预防72例(64.9%)。结果显示22例(20.8%)患者接受51次恰当电除颤治疗，9例(8.5%)患者发生24次不恰当电除颤。不恰当电除颤的主要原因为T波过感知。提示国内植入S-ICD的有效性及安全性。

NEJM杂志发表了PRAETORIAN前瞻性随机对照研究。这是首个S-ICD vs TV-ICD的前瞻性随机对照头对头研究，6个国家，39家中心(欧洲和美国)入组849例患者，其中S-ICD 426例，TV-ICD 423例，TV-ICD 所有公司产品均可入组(单腔ICD)，有ICD适应症，符合S-ICD植入要求。

主要终点：S-ICD 对比TV-ICD的非劣效性，不恰当电击，ICD系统相关、需要干预的并发症，导线相关并发症。

主要结果：S-ICD的不恰当治疗和并发症发生率与TV- ICD相当；S-ICD & TV-ICD 死亡率都较低；导线相关并发症显著减少，6.6% (n=24) 对照组(TV-ICD) ，6.6%(n=24)对照组(TV-ICD)。

SICD的未来和发展前景。全皮下ICD缺点是不能有效进行心脏起搏，若患者发生心动过缓时，可以借助无导线起搏器进行心动过缓起搏。

另一种可行的方案 EV-ICD，除颤线圈是在胸骨下，更接近心脏，能够进行有效心脏起搏。研发目的是通过EV-ICD实现低除颤阈值 (DFTs)，设备体积小，设备长寿命，起搏功能，包括ATP（抗心动过速起搏）。这项技术已经进行临床研究。

EV-ICD研究是一项前瞻性、非随机、首次长期应用于人体的临床研究。纳入符合Ⅰ类或Ⅱa类ICD适应证的患者；透视下利用皮下隧道工具将除颤导线埋藏在胸骨后区域，脉冲发生器置于胸部左侧；通过植入时诱颤、检测并转复室颤方式来测试除颤效能，终止室颤发放的能量通常为单次20J或连续两次30J；常规术后2周、4-6周和3个月进行随访。主要安全终点是术后3个月无器械或手术相关并发症的发生。

研究结果发现21例患者尝试植入，最终20例成功植入EV-ICD；1名患者纵膈纤维化未能植入成功。

除颤治疗：1例患者未能诱发室颤/室速；89.5%的患者(17/19例)室颤被成功终止，除颤阈值≤30J，除颤阈值中位数为15J；10.5%的患者除颤阈值>30J。

心动过缓治疗：95%的患者(19/20例)成功完成起搏测试，急性期起搏阈值≤10V，平均为5.1±1.9V；R波感知测试：R波幅度平均为3.2±1.7mV；室颤时R波幅度2.8±1.7mV，术中室颤均可正确识别。

EV-ICD研究胸骨后血管外ICD长期植入的临床应用经验，证实了EV-ICD克服了SICD不能起搏的缺点，也将会有更广的应用前景。

心脏性猝死应该引起我们的重视，中国防治心脏性猝死的工作任重和道远，需要各位同道共同努力，减少我国SCD的发生，拯救更多患者。