心动态丨丛洪良教授：急诊PCI无复流的早期鉴别及防治处理

临床做急诊PCI手术几乎都会面对无复流问题，急诊PCI无复流也是介入医生必须掌握的一项技能。近十年来，我国心血管病患病率及死亡率持续上升，目前我国心血管病患病人数约3.30亿，其中冠心病1139万，死亡率呈明显快速上升趋势且农村高于城市。天津市胸科医院丛洪良教授在一次会议中就急诊PCI无复流的早期鉴别及防治处理做汇报，他在授课中强调需要提前针对无复流的高危因素进行分析判断，识别和预防远比处理更为重要。

一、PCI术中无复流现象的识别与危害

全国冠脉介入年例数逐年增加。近十年，全国冠脉介入年例数从34.1万例/年增加至116.4万例/年，行PCI治疗的患者中有超过1/3为心肌梗死。

急诊冠脉介入是心肌梗死首选治疗策略，治疗目标是恢复良好的心肌灌注。目前治疗冠心病心肌缺血的方法主要有药物治疗、经皮冠状动脉介入治疗(PCI) 和外科手术治疗 (如CABG) 三种。与冠脉搭桥相比，PCI因其疗效确切、创伤小、并发症少，已成为治疗冠心病的主要手段，其最终目的也是尽快开通梗死相关冠脉，恢复心肌组织再灌注。

无复流是PCI围术期严重的并发症。2017年欧洲心脏病学会《STEMI治疗指南》中提到：最终梗死面积和无复流是STEMI患者心衰和死亡的主要独立预测因子。PCI围术期仍有亟待解决的问题，其中无复流是ACS治疗中的致命弱点。

无复流/慢血流现象普遍存在。无复流现象的发生率约为5-50%，尤其是急性STEMI惠者和择期CHIP患者，仅有35%的STEMI患者在PPCI术后获得良好的心肌再灌注。

无复流对预后的影响。一项研究发现：STEMI行PPCI治疗术后发生无复流患者5年死亡率显著增加。研究设计：纳入1406例STEMI行PPCI治疗患者，平均发病至就诊时间4-5 h。无复流判断标准(依据造影结果)：PCI术后至少10 min，观察TIMI≤2级，或TIMI 3级而TMPG 0-1级；同时排除IRA残余狭窄、夹层、冠脉痉挛等。410例患者(29%) 发生无复流现象。观察终点为5年死亡率。

另一项研究发现：无复流增加18个月时AMI患者的死亡率以及MACE发生率。在这项研究中，纳入了736例接受PPCI治疗的STEMI患者，通过诊断性血管选影中获得的SYNTAX评分识别无复流，观察患者预后情况。Kaplan-Meier生存曲线发现：在随访18个月时，无复流组死亡率为31%，对照组死亡率为10%(p <0.001)。无MACE生存率的Kaplan-Meier曲线发现：在随访18个月时，无复流组MACE发生率为35%，对照组发生率为 14%(p <0.001)。

无复流显著增加AMI患者主要心血管事件风险。NCDR(美国国家心血管数据注册) Cath PCI对291380例AMI进行统计分析：无复流是PCI术后预后不良的重要预测因素。

STEMI无复流发生率显著高于NSTEMI，预后不良比例更高。NCDR(美国国家心血管数据注册) Cath PCI对291,380例AMI进行统计分析:

无复流的评价方法：从血流恢复到心肌灌注。

1.心电图

ST段回落率 (STR) :PPCI术后1h ST段回落< 50%-70%定义为无复流。

2.心脏磁共振成像

3.其他非侵入性成像技术

无复流的防治至关重要。PCI术后无复流的发病率高，达到30%以上，无复流的发生显著增加死亡率和其他不良心血管事件的发生率。无复流的发生机制复杂，存在多种因素共同作用，为其临床防治带来挑战。由此可见，无复流是PCI手术相关的重要并发症，正确认识其发生机制、寻找有效的防治措施至关重要!

二、无复流的危险因素与治疗策略

PCI术中无复流的发生机制包括以下几个方面：

1.微栓塞：包括微血栓及粥样硬化斑块碎屑引起的微栓塞。

2.缺血损伤——初始机制

遗传易感性、高糖血症、高脂血症、缺乏缺血预适应、术前抗栓是否充分、他汀使用。

关于无复流的预测模型，国内复旦大学附属中山医院葛均波院士团队发布了一项回顾性队列研究，汇总近10年急诊PCI惠者，拟开发并验证一个评分系统来预测急诊PC造影无再流的发生。研究中冠脉无复流定义为开通血管后远端TIMI血流0-2级（排除痉挛、血栓、残留狭窄、夹层）。行急诊PCI的STEMI患者2036例，375 (18.4%)为女性，平均年龄64岁。整个研究人群中共发生冠脉无复湾362例（17.8%）。研究选取6个在PCI前即可获取的变量，纳入最终模型。根据β系数值对每个预测因子赋分（总分范围：0-14分）。

通过多因素分析进行危险因素筛选，最后将六个因素（年龄70岁以上、心绞痛史、前降支靶血管、发病超过4小时、造影TIMI应流0-1级、血栓评分）整合，建议无复流预测的评分系统。总分超过8分的患者，是围手术期无复流的高危患者。根据ROC曲线，将患者分为高危组（≥8分）和低危组（<8分）。高危组中无复流发生率38.7%，低危组中仅4.8%。

影响无复流的因素不止于此。除了上述的六个因素外，危险因素还包括：

1.人口学特征，老年(年龄>65岁)、具有冠心病家族史、长期吸烟。

2.合并基础疾病，合并糖尿病、高血压、高胆固醇血症、肾功能不全、心功能不全（Killip分级≥2）。

3.血管病变复杂，多支病变、钙化病变、弥漫病变、静脉桥血管病变、初始血流慢 (TIMI血流0-1级）、缺血时间长(>6h) 、粗血管 (>4 mm) 、长病变(病变长度>11.67 mm)、存在高血栓负荷(血栓TTG分级≥4级）。

4.病变斑块性质，破裂斑块、长斑块(>3倍血管直径) 、富含脂质(OCT检查脂质指数>3500) 、斑块负荷重(IVUS检查斑块负荷>81.5%）。

5.复杂术式，冠脉旋磨术、旋切术。

无复流目前的防治策略是：

1.预防，针对无复流的危险因素进行治疗，降脂、血糖控制、戒烟、及时到导管室就诊。

2.再灌注之前，关注胸部疼痛，缩短缺血时间，远程缺血预处理。

3.在导管室，手术和血管造影预测因素：高血栓负荷、预扩张、长冠状动脉病变（＞15mm）、再灌注时间＞4h。

4.再灌注给予冠脉注射腺苷、钙离子拮抗剂、GPⅡb/ⅢA 拮抗制，冠脉注射肾上腺素还在研究中。

无复流的主要防治方法:

1.非药物治疗

主要包括缺血预处理、缺血后处理、血栓抽吸术、远端保护装置、近端保护装置等，但就整体而言，非药物治疗的研究相对较少，多数治疗方式仅仅针对预防远端血栓，对于引起无复流的其他原因不能处理，而且其可行性及安全性都不能被完全证实，其作用相较于药物治疗而言效果较差。

2.药物保护

常用的无复流防治药物包括扩张微循环药物和抗栓药物。

三、无复流的常用防治药物

1.抗栓药物

GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂：通过阳断 GPⅡb/Ⅲa与纤维蛋白原的结合而发挥抗血小板聚集作用，迅速减少和抑制血栓形成。

2.扩张微循环药物

替罗非班与扩张血管药物联用效果更好。研究显示，替罗非班与腺苷、硝普钠、尼可地尔等扩张血管药物联用是防治无复流的最佳策略。一项Meta分析共纳入13项RCT研究，对PCI期间单独冠脉内使用替罗非班与联合其他扩血管药物治疗无复流现象的安全性和有效性进行讨论。研究发现替罗非班联合常规血管药物对 PCI术中无复的疗效优于单纯替罗非班治疗，且不增加出血事件。联合用药组包括：腺苷3 项研究；硝普钠4 项研究；尼可地尔2 项研究；前列地尔 1 项研究；山莨菪碱3 项研究。

研究指出，硝普钠可以改善STEMI患者TIMI血流以及ST段回落情况。一项随机对解研究纳入162例在发病12 h 内行直接PCI的STEMI。硝普钠组(n=80)：血检抽吸后，冠脉内快速推注100μg硝普钠，之后2 min内缓慢推注20 ml 肝素盐水(含10μg/kg替罗非班)；对照组(n=82)：血检抽吸后，冠脉内快速准注5 ml肝素盐水，之后2 min内缓慢推注20 ml肝素盐水(含10μg/kg替罗非班)。

硝普钠对血压影响较大。研究显示，冠脉内使用硝普钠使得STEMI患者低血压发生率升高约3倍。英国一项随机对照研究纳入247例症状发作在6 h内的单支血管病立STEMI惠者。对照组(n=86)：联合血检抽吸的标准PCI过程。硝普钠组(n=79): 在血检抽吸及支架植入后，分别经微导管冠脉内注射硝普钠250ug。腺苷组(n=82): 在血栓抽吸后，经微导管冠脉内注射腺苷1 mg，在支架植入后，再次冠脉内注射腺苷1-2 mg(右冠1mg，左冠2mg)。

尼可地尔

研究显示，通过刺破球囊在冠脉远端给予尼可地尔是可以快速、有效治疗无复流。一项前瞻性研究，纳入1789例行PCI的冠心病惠者，对其中84例发生无复流的患者进行研究。发生无复流后，使用5mL 生理盐水稀释2-4 mg 尼可地尔，使用刺破球囊的方式在给药5 min以上。

尼可地尔疗效难以超越经典药品。国内一项随机对照研究纳入240例STEMI行急诊PCI的患者，生理盐水组(n=80)：行PCI术前，冠脉注射10 ml生理盐水；硝普钠组(n=80)：行PCI术前，冠脉注射200ug硝普钠(溶于10 m生理盐水)；尼可地尔组(n=80)：行PCI术前，冠脉注射4 mg尼可地尔（溶于10 ml生理盐水）。日本一项随机对题研究纳入442例行PCI的AMI里者，对其中49例发生无复流的患者进行研究。硝普钠组(n=25)：冠脉内给药硝普钠，每次50 g，直到血流改善；尼可地尔组(n=24)：冠脉内给药尼可地尔，每次2 mg，直到血流改善。TIMI血流分级的改善程度=(给药后TIMI分级-给药前TIMI分级)/给药前TIMI分级。TIMI帧数改善程度=(给药后TIMI帧数-给药前TIMI帧数)/给药前TIMI帧数。由此可见，冠脉内使用尼可地尔，其预防和治疗无复流的作用不如硝普钠。

非二氢吡啶类钙通道阻滞剂

急性心肌梗死PCI期间经冠状动脉灌注地尔硫卓或维拉帕米能够有效逆转无复流。国内一项随机对照研究（RECOVER试验），纳入102例PCI后无复流的AMI患者。地尔硫卓组(n=34)：无复流发生后，微导管冠脉内推注地尔硫卓400μg/次，持续1 min，可重复给药，最大剂量2000 g；维拉帕米组(n=34)：无复流发生后，微导管冠脉内推注维拉帕米200μg/次，持续1 min，可重复给药，最大制量1000 g；硕酸甘油组(n=34)：无复流发生后，微导管冠脉内推注硝酸甘油200 μg/次，持续1 min，可重复给药，最大量1000μg。

但是，非二氢吡啶类钙通道阻带剂对结构性无复流无改善作用。国内一项药理学研究，在约克夏小型猪中，探究不同药物对无复流及再灌注的改善作用。通过闭塞其左前降支中远端来制造冠脉阻塞模型。1.腺苷组：从再灌注前30 min 至方案结束，持续静脉注射腺苷100μg/kg/min；2.地尔硫卓组：再灌注前立即于1min内冠脉内推注2mg地尔硫卓；3.维拉帕米组：再灌注前立即于1min内冠脉内推注2mg维拉帕米；4.对照组：静脉给予等量生理盐水；假手术动物组：不闭塞其冠脉。术后取不同区域心肌组织，Western Blot法检测VE-catenin、β-catenin、γ-catenin蛋白表达。VE-catenin是一种特异性的内皮钙粘蛋白，是血管结构完整性的更要决定因素，β-catenin和γ-catenin通过其胞浆结构域与VE-catenin连接，可从该三种蛋白水平识别结构性无复流。钙通道阻断剂只能减少功能性无复流，无法改善结构性无复流。

腺苷

一项荟萃分析，纳入7项RCT研究，共1148例STEMI患者，再灌注期间冠脉给药腺苷120μg-4 mg，随访6-12个月。分析证实STEMI患者术中使用腺苷可以减少TIMI血流<3 级的发生率。另一项荟萃分析，纳入13项RCT研究，共计1487例STEMI患者。分析证实了冠状动脉内腺苷不仅能明显增加术后 STR，还能减少患者短期及长期的主要心血管不良事件 (MACE)。

腺苷改善血流及冠脉微循环疗效优于硝普钠。研究显示，冠脉内给予腺苷可显著改善术后血流灌注，减少微循环阻塞。意大利一项随机、开放、对照的多中心研究(REOPEN-AMI研究)：6个中心，其纳入240例患有STEMI且TIMI 0/1级的患者，腺苷组(n=80): 冠脉内快速推注120μg腺苷，之后2min内缓慢推注33ml 生理水(含2mg腺苷)；硝普钠组(n=80): 冠脉内快速注60μg硝普钠，之后2min内缓慢推注33ml 5%葡萄糖溶液（含100μg硝普钠）；对照组(n=80): 冠脉内快速推注2ml肝素盐水，之后在2min内缓慢推注33ml 肝素盐水。

腺苷可能引起一过性房室传导阻滞或窦停。由于腺苷对心脏具有负性调控作用，使用过程中可能会出现一过性房室传导阻滞甚至窦停，但腺苷半衰期很短小于10s被血管内皮细胞和红细胞摄取并分解代谢，其不良反应通常都是短暂的，往往不需要临床特殊干预，数秒内便可自行恢复。

给药方式的选择——冠脉远端给药。

一项随机对熙研究入40例PCI 后出现无复流的ACS患者。指引导管组 (n=20) ：通过插管良好的指引导管，冠脉内注射肾上素 (5-200μg) +维拉帕米(100-200μg，总剂量高达1-1.5mg)；远端给药组(n=20)：通过灌注球囊或选择性微导管，在冠状动脉远端按上述方案给药。与经指引导管注射相比，通过微导管或灌注球囊在冠脉远端给药是治疗无复流现象更有效的方式。

急性心肌梗死围手术期防治CMVD推荐。

总结

1.急诊PCI术易出现慢血流或无复流，严重影响患者预后，可以通过冠脉造影、心电图、心脏磁共振成像等方法识别诊断无复流。

2.无复流的可能机制众多但仍不明确，需要提前针对无复流的高危因素进行分析判断，识别和预防远比处理更为重要。

3.药物治疗是防治无复流最常用的方法，根据患者病情以及药物特性，合理选择药物种类和给药方式，能够在保障患者安全性的前提下最大程度获益。

 

专家简介

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丛洪良，二级教授/主任医师，天津市有突出贡献专家，享受国务院特贴，博士生导师，天津市心血管病研究所所长，天津市胸科医院心脏科主任；

国家心血管病专家委员会委员、中华医学会心血管病分会委员、中国医师协会心血管分会常委；

天津市心血管介入质量控制中心主任、天津医学会心血管病学会主委、天津市药物专业委员会心血管专家委员会主委、中国老年医学学会高血压分会天津市省级工作组组长、天津市医师协会心血管分会副会长、天津市药学会老年药学专业委员会副主任委员等。