杨兵教授：扎实基本功，掌握技巧应变房间隔穿刺特殊情况

导读：房间隔穿刺适用范围很广，其适应证主要包括心房颤动的导管消融，经皮左心耳封堵术，二尖瓣球囊扩张术，先天性心脏病导管介入治疗，潜在的需经房间隔途径的治疗技术。当然，房间隔穿刺术还有一些禁忌证，包括明确的未机化左房血栓或左房粘液瘤，严重心脏、胸廓或脊柱畸形，凝血机制严重障碍或不能耐受抗凝治疗，下肢静脉、股静脉或骼静脉血栓形成。

当进行房间隔穿刺手术时，需要我们理解并熟知一些基本知识，房间隔平面与矢状面平均夹角45±8°，房间隔平面与冠状面平均夹角47±8°，厚度约3～4mm，其前缘对向升主动脉中央，后缘与房间沟一致。上海市东方医院杨兵教授强调，虽然卵圆窝处厚度薄容易穿刺，但是为了保证鞘管在左心耳内操作的同轴性，临床一般选择靠后靠下的穿刺点。此外，在手术操作过程中，临床医生还可以参照影像更好辅助术前定位。

左心耳封堵本身属于预防性手术，尤其需要保证安全性。而房间隔穿刺术在左心耳封堵中有其自身的特点：1.必不可少；2.多数简单易行，少数不易，保证万无一失；3.意外发生后果严重，心包积液、心脏压塞；4.穿刺部位很大程度上决定手术进程，影响封堵手术效果；5.TEE将助你选择最优穿刺位点，最大程度减少患者造影剂摄入。

TEE（经食道超声心动图）最常用，也最安全。

电生理引导：后前位定高低，右前斜位定前后

CT影像融合技术，可以自动校准选点穿刺，前后调整避开主动脉，但不能重建卵圆窝实施定位。

TTE（经胸超声心动图）指导下房间隔穿刺

TTE在四腔心、大动脉短轴下指导房间隔穿刺

延迟显影指导下房间隔穿刺

CS电极+主动脉标记法

主动脉增宽或者心脏转位患者可以在主动脉放置导丝或者猪尾作为参照物，防止穿到主动脉

房间隔穿刺特殊情况处理——左房过小

房间隔穿刺术中，当针尖已进入左心房，为避免继续前送扩张管及外鞘管过程中左心房后壁穿孔，通常需要轻轻逆钟向旋转导管，使针尖更偏向左心房左前方。

房间隔穿刺特殊情况处理——左房过大

要点1：加大穿刺针弯度穿刺点略偏下刺针指向后

要点2：穿刺针指向后

房间隔穿刺特殊情况——右房内径过大

要点：加大穿刺针弯度；穿刺方向偏前

房间隔穿刺特殊情况处理——卵圆孔未闭

未闭的卵圆孔多位于房间隔的前上方，导管经此孔进入左房后可能会给其后的导管操作带来困难；如果未发觉已进入左房，很可能会将顶住左房后壁误认为房间隔，此时穿刺会有心包填塞的风险。

房间隔穿刺特殊情况处理——卵圆孔增厚变硬

常见于心脏外科部分术后房间隔出瘢痕形成等情况。

难点一：穿刺针不易穿透房间隔

对策：确保方向，内鞘顶紧，加大力量，电刀辅助 (20-30W)

精确的房间隔穿刺，避免直接穿刺时的穿刺点移位，克服了肌部间隔穿刺困难，进针深度可控。

难点二：针尖已进入左心房，鞘管却难以跟进。

对策：经鞘管送入PBMV术中专用的左心房引导丝（俗称“两圈半”钢丝），该钢丝质地较硬，支撑力好，以其为轨道，辅以多次小幅前送扩张管扩张穿刺孔，最终多能将鞘管置入左心房。

房间隔穿刺特殊情况处理——穿房缺封堵器

操作要点：首选房缺封堵器边缘穿过，次选只穿封堵器左房面，最后选择穿封堵封堵器。PTCA导丝穿过房缺封堵器后，球囊逐级扩张、SWZ鞘扩张内芯扩张，最后交换导引鞘。

房间隔穿刺特殊情况处理——外科补片

房间隔穿刺特殊情况处理——外科术后右房结构异常

房间隔穿刺特殊情况处理——右位心ICE指导

房间隔穿刺特殊情况处理——胸廓畸形及脊柱侧弯

房间隔穿刺是一项必须掌握的基本功，也存在一定的学习曲线。一般来说，简单的房间隔穿刺，操作起来方便；但复杂情况的房间隔穿刺很容易出现问题，甚至出现危及生命的并发症。总之，对于左心耳封堵房间隔穿刺术，术者需要熟练掌握适应证和禁忌证，结合解剖学基础，借助各种影像和超声学检查，才能做到万无一失。