学术分享 | 卒中后认知障碍管理专家共识2021解读-首都医科大学附属北京天坛医院廖晓凌教授

卒中后认知障碍管理专家共识2021与2017有部分不同，2021共识为，背景∶从重视到行动；概念∶争议中前行；评估∶时机和选择是关键；防治∶前移与综合。

 

一、背景∶从重视到行动

卒中管理模式的转变，关注卒中后生存质量。由单纯生物医学模式到生物－心理－社会、现代医学模式。对患者的关注重点由躯体表现到非躯体表现。

 

卒中后认知障碍发病率高，既往发病率报道在20%-80%，近期的大型国际队列研究报道PSCl发病率为24%～53.4%。其差异主要来源于国家、人种及诊断标准的不同。

 

二、概念∶争议中前行

分类主要为：多发性梗死、关键部位梗死、皮质下缺血性梗死、脑出血、脑退行性病变（如阿兹海默症）。卒中后认知障碍 PSCl包括了从卒中后认知障碍非痴呆（PSCIND）至卒中后痴呆（PSD）的不同程度的认知障碍，分为卒中后认知障非痴呆PSCIND及卒中后痴呆PSD。

 

卒中后认知障碍（Post-stroke cognitive impairment，PSCl）是指在卒中事件后出现并持续到6个月时仍存在的以认知损害为特征的临床综合征。由于卒中后谵妄和一过性认知损伤等可早期恢复，PSCI诊断常常要在卒中后3～6个月进行认知评估来最终确定。不同患者因自身个体、卒中及认知损伤性质以及诊疗方法的差异，卒中前和卒中后的认知轨迹均存在明显的异质性。

 

（1）明确的卒中诊断∶临床或影像证据支持的卒中诊断，包括短暂性脑缺血发作、出血性卒中和缺血性卒中。

 

（2）存在认知损害∶患者主诉或知情者报告或有经验临床医师判断卒中事件后出现认知损害，且神经心理学证据证实存在一个以上认知领域功能损害或较以往认知减退的证据。

 

（3）卒中和认知损害的时序关系∶在卒中事件后出现，并持续到3～6个月。

 

PSCl与血管性认知障碍（VCI）概念的比较：VCI概念过于宽泛，几乎包括了所有与脑血管病相关的病因和认知障碍的类型。PSCL将卒中事件后6个月内发生的各种类型认知功能障碍明确地区分出来，是VCI的一种亚型。

 

三、评估∶时机和选择是关键

时机和选择是评估的关键。评估卒中前认知状态∶住院期间、知情者问卷，如老年人认知功能减退知情者问卷（IQCODE）等。卒中后启动评估时机∶急性期病情稳定时（较合适时机∶1-2周时）。随访评估时机及周期∶3个月时最关键、每3个月随访（至少卒中后第1年内）。

 

PSCI评估量表选择主要为：评估卒中前认知状态∶知情者问卷，如老年人认知功 能减退知情者问卷 （IQCODE）等。卒中后急性期评估∶根据病情，兼顾指导诊断的价值性和临床实操的可行性。随访评估∶准确性和全面性要求更高，必要时全套量表，NINDS-CSN关于VCI标准化神经心理测验的建议（1h版）最常用。

 

神经心理非认知评估量表为：日常生活能力量表ADL包括两部分内容日常生活能力量表，一是躯体生活自理量表，二是工具性日常生活能力量表。神经精神症状问卷（NPI)评估患者行为障碍的知情者问卷，对痴呆患者常见的10种异常行为的严重程度和频率进行评价。汉密顿抑郁量表（HAMD）是临床上评定抑郁状态时应用得最为普遍的量表。

 

四、防治∶前移与综合

早期防治综合干预主要包括卒中危险因素干预、精神行为症状治疗、药物治疗、康复训练等。

 

卒中后认知障碍的药物治疗目前尚缺少针对PSCl的大型、随机、双盲、对照临床试验，PSCl、VCl和AD在神经病理和神经生化机制方面存在一定重叠性。

 

PSCl治疗药物共识推荐∶胆碱酯酶抑制剂多奈哌齐、卡巴拉汀可用于PSCl的治疗，改善患者的认知功能和日常生活能力（Ⅰ级推荐，A级证据）；胆碱酯酶抑制剂加兰他敏对PSCI可能有效，但安全性和耐受性较差（Ⅱa级推荐，A级推荐）;

 

美金刚的安全性和耐受性较好，对卒中后失语可能有效（Ⅱa级推荐，B级证据）;

 

甘露特钠可改善轻中度AD的认知功能，但在PSCI中的作用仍需大样本临床试验进行研究（Ⅱb级推荐，B级证据）；丁苯酞、银杏叶提取物、尼麦角林、尼莫地平、胞磷胆碱和己酮可可碱可能改善VCI的认知功能，但在PSCI中的作用仍需大样本临床试验进行研究（Ⅱb级推荐，B级证据）；小牛血去蛋白提取物和奥拉西坦对改善PSCI的认知功能可能有效，仍需大样本临床试验进行证实（Ⅱb级推荐，B级证据）。

 

小 结

卒中管理模式转变及PSCI高发病率，从忽视到重视！

PSCI概念的提出，便于识别和管理，应兼顾卒中和认知！

PSCl的评价和诊断，时机、选择、适度很重要！

防治趁早，综合干预，任重而道远！