学术分享丨廖晓凌教授：特发性高颅压诊疗的关键问题

特发性颅内高压症（IIH）病因未知，以意识清醒且定向正常患者的颅内压增高伴相关体征和症状为特征，但无局灶性神经症状。英国于2018年6月公开发表了《特发性颅内高压症：管理共识指南》，为特发性颅内高压症的诊疗提供了参考依据。来自首都医科大学附属北京天坛医院的廖晓凌教授以“特发性高颅压诊疗的关键问题”为题，为我们讲解特发性颅内高压症的诊疗与管理，并针对指南中的“23个问题”进行解读，以期对该领域临床医生诊治水平的提高有所帮助。

1.概念

特发性颅内高压症（Idiopathic intracranial hypertension，IIH）是以头痛、视乳头水肿、视力受损甚至失明等为主要表现的一种急重病症，其病因不明，以肥胖型女性多见，严重危害患者健康。

2.IIH症状

头痛（越来越严重和频繁）（76%-94%）；视力模糊（视力变暗）（68%-72%）；搏动性耳鸣（52%-61%）；背痛（53%）；头晕（52%）；颈痛（42%）；视力模糊（32%）；认知障碍（20%）；根性疼痛（19%）；复视（通常为水平性）（18%）。

3.IIH的诊断标准

A.视神经乳头水肿。

B.神经学检查正常（第六脑神经除外）。

C.神经成像：脑实质正常（无脑积水、占位、结构性病变或脑膜增强）。可完全排除脑静脉血栓形成。

D.脑脊液成分正常。

E.腰椎穿刺显示CSF压力升高≥25cmH₂O。

无乳头水肿IIH（IIH WOP）的诊断标准：存在IIH诊断标准的B-E项，加上：单侧或双侧第六脑神经麻痹。

如果符合以下条件提示为可能的IIH WOP：存在IIH诊断标准的B-E项，加上3个提示颅内压升高的神经影像学表现，如空蝶鞍（Empty sells）、眼球后部扁平、视神经周围蛛网膜下腔扩张±视神经迁曲、横静脉窦狭窄。

4.可归因于IIH的头痛（依据ICHD-3b定义）

A.任何符合以下C项标准的头痛。

B.已诊断为IIH，且腰椎穿刺CSF压力≥25cmH₂O。

C.存在至少以下2项可证明有因果关系的证据：①头痛发生与IIH存在时间上的相关性；②头痛可因降低颅内压而缓解；③头痛加重与ICP增高存在时间上的相关性。

D.头痛不能被ICHD-3的其他诊断所解释。

5.管理原则

IIH患者的管理，需多学科医师进行评估，以便联合制定最佳诊疗方案，主要管理原则为：①治疗潜在疾病；②保护视力；③降低头痛的发生风险。其中，关于头痛的管理并不一定要达到根治，临床能做的是降低发生风险或缓解症状，使患者能在一个可耐受范围内，因为对于特发性高颅压若病因没有解除，头痛是无法根治的。

6.IIH管理流程

对于典型IIH，减肥是其唯一有效的方法。一旦确诊为IIH，对于BMI＞30kg/㎡的患者应尽早减肥；但目前对确切的减重量尚不清楚，一项研究中指出，要使得IIH病情缓解，体重需减轻15%。

①当出现视力下降征象时，保护视力的紧急措施是外科干预。

②在计划急诊外科手术时，腰椎穿刺引流术可作为临时抢救措施，以延迟视力恶化。

③证据表明外科手术干预如脑脊液分流术和视神经鞘开窗术（ONSF）短期内有良好效果。

④由于缺乏高级别证据，目前尚不建议对暴发型IIH患者使用皮质类固醇激素。

①脑脊液分流术是治疗视力丧失的首选方案，其中又以脑室-腹腔分流术最为常用。

② 引流管的放置最好在神经导航辅助下进行。

③应考虑使用抗重力或抗虹吸装置的可调节引流管，以降低低颅压头痛的风险。

④此外，腰椎穿刺术也可用于脑脊液的释放。

在欧美国家ONSF应用较广泛。据报道，ONSF的并发症比脑脊液分流少。暂时不良反应包括复视、斜视和视乳头出血等，视网膜分支和中央动脉闭塞等永久性的后遗症发生较少。有人认为ONSF也是暴发性IIH的第一步治疗，也是不对称视乳头水肿致单侧视力丧失患者的第一步治疗。如果ONSF失败，则可以考虑脑脊液分流术。

①颅内静脉窦狭窄是IIH的病因之一，在许多IIH患者中发现存在脑静脉窦系统的解剖异常。狭窄可能是由硬脑膜窦解剖异常或颅内压升高引起的外部压迫引起，降低颅内压可缓解静脉窦狭窄。但狭窄的程度似乎与颅内压增高或视力丧失的程度并不一致。

②神经血管支架可用于急性IIH，以改善颅内高压的症状，但由于缺乏高级别证据其作用尚不确定。但对伴有明确的静脉窦狭窄、压力梯度升高和颅内压升高者仍可作为选择方案之一。

③神经血管支架术后需抗凝治疗≥6月。（在这个时间上有些争议，目前国内，如天坛医院术后抗凝基本在3个月左右。）

脑脊液从脉络丛中以25ml/h分泌，因此临时释放脑脊液的作用是短暂的。

①在IIH的治疗中，不建议进行连续腰椎穿刺。

②尽管腰椎穿刺后近3/4的患者头痛有所缓解，但腰椎穿刺术与患者的严重焦虑有关，并可导致急性或慢性背痛。

Cochrane一项综述报道了乙酰唑胺（一种碳酸酐酶抑制剂）在IIH中的应用，结论指出“包括RCT在内的两项研究均显示乙酰唑胺对IIH的某些临床症状有一定益处，但仍无充足的证据推荐或拒绝该药或其他药物对IIH患者的疗效”。

①乙酰唑胺可用于IIH患者。

②所有IIH的女性患者在开始任何药物治疗（无论是IIH特效药还是与头痛治疗相关的药物）时，都必须就药物的副作用和其潜在的致畸风险进行咨询。

③由于乙酰唑胺的副作用、妊娠期可能存在致畸风险或药物疗效不佳等原因，中途可能需更换药物。

目前尚无乙酰唑胺的最佳服用剂量。

①特发性颅内高压症试验性治疗（IIHTT）中乙酰唑胺的使用最大剂量为4g/天。大多数患者的使用剂量为1g/天，约44%的患者达到4g/天。48%的患者使用1.5g/天剂量时因药物不良反应而停药。

②乙酰唑胺的常用起始剂量为250-500mg，一天2次，多数情况下每日剂量可逐步增加。

③乙酰唑胺的使用可增加腹泻、疲劳、恶心、味觉障碍、感觉异常、耳鸣、呕吐、抑郁和肾结石等风险，应予以识别，以便调整药物剂量。

如果患者药物减量后治疗效果差，可以同时合用碳酸氢钠，按照1∶1或者1∶2的配比同时服用，可以减轻患者的一些副作用。目前，临床上还有一种药物选择就是醋甲唑胺，其半衰期更长一些，与乙酰唑胺相比风险小一些，尤其是结石风险更小。

除乙酰唑胺外，托吡酯可能对IIH头痛有一定效果。

①托吡酯每周剂量为从25mg增加至50mg（一天2次）。

②必须告知育龄期女性患者托吡酯的使用会降低避孕药或口服避孕药及其他激素类避孕药的效果。

③托吡酯的副作用（包括抑郁和反应迟钝）和潜在的致畸风险需向育龄期女性患者告知。

④其他利尿剂如呋塞米、阿米洛利和辅酶a的作用尚不确定，但部分学者仍将其作为可替代药物。（不建议长期使用）

①必须尽早告知患者止痛药的过量使用（每月使用＞15天或超过3个月每月使用＞10天的阿片类药物、联合制剂或曲坦药物）可能会出现潜在问题。

②止痛药在疾病诊断的前几周可能有效，其中包括非甾体抗炎药（NSAIDs）或扑热息痛。由于吲哚美辛具有降颅压的作用，可能更有优势。

③不推荐应用阿片类止痛药物。

④枕大神经阻滞对头痛可能是有帮助的，但缺乏有力证据。

⑤单独使用乙酰唑胺尚未显示对头痛的有效性。

⑥腰椎穿刺术通常不推荐用于治疗头痛。

IIH的头痛类型常随时间而改变，需仔细评估。头痛常为混合型：包括IIH引起的头痛、偏头痛、药物过量诱发的头痛、紧张型头痛、低颅压头痛和脑脊液分流继发医源性Chiari畸形引起头痛等。

①可以考虑采用多学科团队的方法，最好包括由对头痛管理有经验的临床医生进行评估。

②在IIH患者中，应评估头痛类型，依据不同头痛类型制定治疗方案。

③应告知伴发头痛的IIH患者头痛是如何随时间变化的，以及如何最大限度的降低药物过量所引发的头痛。

④应尽早引入预防性抗偏头痛药物，因为这些药物可能需要3-4个月才能达到最大疗效。

据报道68% IIH患者的头痛属于偏头痛，尽管缺乏临床试验，但对IIH患者使用偏头痛治疗方案可能是有效的。

①偏头痛急性发作期可使用曲坦类药物联合非甾体抗炎药（NSAID）或扑热息痛以及具有促动力特性的止吐药可能是有效的，但药物的使用应限制在每周2天或每月最多10天。

②可以尝试预防性偏头痛处理策略。这可能对颅内压趋于平稳和视乳头水肿已经缓解的IIH患者（眼部缓解期IIH）有效。

③在选择可能增加体重的药物（β受体阻滞剂、三环类抗抑郁药、丙戊酸钠、苯噻啶和氟桂利嗪）或可能加重抑郁症（抑郁症是IIH常见的共病）的药物（β受体阻滞剂、托吡酯和氟桂利嗪）之前，必须谨慎考虑。

④托吡酯可能通过抑制食欲来减轻体重，并通过抑制碳酸酐酶来降低颅内压。但需注意托吡酯引起的副作用如抑郁、认知功能下降、降低避孕药或口服避孕药的功效以及潜在的致畸风险等。

⑤若托吡酯有严重的副作用，唑尼沙胺可作为一种替代方案。

⑥由于坎地沙坦不增加体重、不产生抑郁可作为β受体阻滞剂的有效替代物，文拉法辛对体重影响相对不大，有助于缓解抑郁症状。

⑦肉毒杆菌毒素A可用于慢性偏头痛的治疗，但对于IIH引起的偏头痛尚无相关研究。

⑧与偏头痛的治疗一样，预防性止痛药物也应从起始剂量缓慢开始，并在3个月内增加至可耐受的治疗剂量。  

⑨所有头痛患者都应给出合理的生活方式建议，限制咖啡因摄入、合理膳食、保证足够的睡眠及锻炼。还可实施行为和压力调整如瑜伽、认知行为疗法和正念减压等。

①非阿片类药物和曲坦药物可在一个月内停用。

②阿片类药物应逐渐停用，至少1个月不使用止痛药以确定疗效。

若视神经乳头水肿已消退，通常情况下颅内压将正常化，此时应采用保守治疗。

①脑脊液分流术通常不建议单独作为IIH头痛的治疗。

②用于治疗头痛的脑脊液分流术只在多学科评估且颅内压监测一段时间后实施。

神经血管支架植入术目前不是治疗IIH头痛的方法。

①对当前无视乳头水肿或视力紧急（急性）威胁的患者，不建议手术调整分流管。

②对于头痛加重的患者，应考虑低颅压性头痛和脑脊液分流过度的可能。

③若已明确脑脊液过度引流引起的低颅压性头痛，应考虑调整分流阀压力或终止分流。

④在没有分流过度引流的情况下，头痛的处理应遵循问题13中的治疗方案。

⑤对于分流术后患者的急性头痛加重，也应考虑药物过量的可能。

①所有患者都需认识到IIH是一种罕见的疾病，并需要适当的支持治疗来应对患有慢性病的这种心理负担。

②IIH病患者的焦虑和抑郁程度可能较高，生活质量较低，这可能是对慢性疼痛的反应，需要适当处理。

③睡眠呼吸暂停经常在IIH中报告，可转移至呼吸科治疗。

④可能合并多囊卵巢综合征。

⑤可能发生认知功能障碍。

①应与患者讨论妊娠期间乙酰唑胺治疗必要性的明确风险/效益评估。

②由于证据有限，很难对怀孕期间使用乙酰唑胺给出任何安全性建议，临床中一般超说明使用。

③有明显的证据表明托吡酯可增加胎儿畸形的发生率，不建议用于妊娠期IIH患者。

④若服用托吡酯期间妊娠，则应尽快减少并停止使用托吡酯。

⑤由于怀孕期间不建议使用多种止痛药物，需与患者讨论关于怀孕期间头痛治疗必要性的明确风险/效益评估。

①经验丰富的临床医生之间的多学科沟通应贯穿整个孕期、分娩前后以及产后。

②不应根据患者既往的IIH诊断来判定其分娩方式。

③若仍无体重管理计划，建议去体重管理门诊就诊，以保证胎儿体重与胎龄一致。

④增加IIH孕妇的门诊观察时间有助于消除医护人员以及患者的顾虑。

如果妊娠期间IIH急性加重，存在视力紧急受损的风险该如何处理？

⑤连续腰穿可作为一种临时治疗方案，并尽可能实施其他有效的措施，如脑脊液分流术或ONSF。

⑥若在分娩时存在视力紧急受损的风险应有相关专家紧急处理。

在IIH WOP （IIH without papilloedema，无视乳头水肿型IIH）患者中，视力丧失的风险尚未确定。视力下降、复视和功能性视野丧失等较为常见。头痛仍是这类病人的主要症状。

①一旦确诊，IIH WOP的治疗及管理策略同典型IIH（女性、育龄期且体重指数＞30kg/m2的IIH患者称为典型IIH，而对于男性或非育龄期女性或体重指数＜30kg/m2的IIH患者则称之为不典型IIH），并接受减肥计划管理。

②IIH WOP患者头痛的管理与典型IIH相同。

③除非多学科团队中有经验的临床医生建议，否则不应考虑在IIH WOP患者中常规行外科手术以解决颅内压升高问题。

①对任何伴有视乳头水肿的患者均应记录视敏度、瞳孔、视野、眼底、BMI等指标。

②眼底照片或OCT（光学相干断层扫描）有助于视乳头水肿的筛查。

③无论有无视乳头水肿IIH患者均应进行头痛评估包括头痛的特征、频率、严重程度以及止痛药的使用频率等。

④有效的头痛评分如头痛影响测定-6（HIT-6）评分，可能是有用的。

⑤若患者视野恶化或视乳头水肿，应尽早门诊复查。

IIH是临床中少见的急性、严重性疾病，目前尚无标准的管理模式。治疗管理上仍存在许多不确定的治疗策略，需大量高级别证据支持以及在以后临床实践中不断修订及完善。尽可能治疗潜在疾病（如减重、治疗静脉窦狭窄等）；保护视力；降低头痛的发生风险，缓解头痛症状。